جمعيت بيشتر، نظام سلامت آماده‌تري مي‌خواهد
فرزندآوري در سال‌هاي اخير به يكي از محورهاي اصلي سياست‌گذاري جمعيتي كشور تبديل شده است؛ از وام فرزندآوري گرفته تا كارت‌هاي حمايتي، افزايش برخي مزاياي خانوادگي و مشوق‌هايي كه قرار است بخشي از هزينه‌هاي تولد و نگهداري كودك را براي خانواده‌ها جبران كند.
پرداخت كمك مالي نمي‌تواند تعهدات مربوط به خدمات سلامت را منتفي كند
گلي ماندگار|
فرزندآوري در سال‌هاي اخير به يكي از محورهاي اصلي سياست‌گذاري جمعيتي كشور تبديل شده است؛ از وام فرزندآوري گرفته تا كارت‌هاي حمايتي، افزايش برخي مزاياي خانوادگي و مشوق‌هايي كه قرار است بخشي از هزينه‌هاي تولد و نگهداري كودك را براي خانواده‌ها جبران كند. اما در ميان فهرست بلندبالاي حمايت‌ها، يك پرسش اساسي همچنان پابرجاست: اگر خانواده‌اي تصميم به داشتن فرزند بگيرد، آيا نظام سلامت كشور نيز به همان اندازه براي تولد و مراقبت از اين فرزند آماده است؟ مساله فقط هزينه پوشك، شيرخشك، لباس يا آموزش نيست. تولد يك كودك از همان دوران بارداري، خانواده را با مجموعه‌اي از خدمات پزشكي مواجه مي‌كند؛ از مراقبت‌هاي دوران بارداري و آزمايش‌ها گرفته تا سونوگرافي، غربالگري‌هاي ضروري، زايمان، مراقبت از نوزاد، واكسيناسيون، بيماري‌هاي احتمالي، خدمات تخصصي كودكان و در مواردي درمان‌هاي طولاني‌مدت. در چنين شرايطي، وقتي همزمان كمبود دارو، افزايش هزينه تجهيزات پزشكي، بدهي بيمه‌ها، افزايش تعرفه‌هاي درمان و رشد پرداخت از جيب مردم به يكي از مسائل جدي نظام سلامت تبديل شده، پرسش درباره آمادگي زيرساخت درمان براي سياست افزايش جمعيت، ديگر يك پرسش حاشيه‌اي نيست.
۸۰ درصد هزينه درمان از جيب مردم پرداخت مي‌شود
سلمان اسحاقي، سخنگوي كميسيون بهداشت و درمان مجلس، در تازه‌ترين اظهارات خود تصويري بسيار نگران‌كننده از وضعيت هزينه‌هاي درمان ارايه كرده است. او گفته است بيش از ۸۰ درصد هزينه درمان از جيب مردم پرداخت مي‌شود و با انتقاد از وضعيت تأمين دارو و تجهيزات پزشكي، گفته است: «به جايي رسيده‌ايم كه آرزو مي‌كنيم مردم مريض نشوند» و اگر بيمار شوند، ممكن است درمان براي آنان به مرگ منتهي شود.
فرزندآوري فقط با تولد يك نوزاد تمام نمي‌شود
سياست جمعيتي زماني مي‌تواند پايدار باشد كه تولد فرزند را يك «فرايند سلامت» نيز ببيند، نه صرفاً يك رخداد جمعيتي. يك خانواده پيش از تولد فرزند ممكن است با ناباروري مواجه باشد. در اين مرحله، نياز به آزمايش، تشخيص، دارو و درمان تخصصي وجود دارد. پس از بارداري، مراقبت‌هاي دوران بارداري آغاز مي‌شود و بعد از تولد نيز خدمات نوزاد، مراقبت‌هاي مادر، واكسيناسيون، بيماري‌هاي كودكان و خدمات تخصصي مورد نياز قرار مي‌گيرد. قانون حمايت از خانواده و جواني جمعيت نيز در همين زمينه تكاليف مشخصي براي نظام سلامت در نظر گرفته است. ماده ۴۳ اين قانون وزارت بهداشت را مكلف كرده است با همكاري وزارت تعاون و سازمان‌هاي بيمه‌گر، خدمات معاينه، بيماريابي، تشخيص علت ناباروري و درمان آن را براي زوج‌هاي واجد شرايط تحت پوشش بيمه‌هاي پايه قرار دهد. براي افراد بالاي ۳۵ سال نيز دوره انتظار از يك سال به شش ماه كاهش يافته است. اما مشكل اصلي از جايي آغاز مي‌شود كه ميان «تكليف قانوني» و «توان واقعي نظام سلامت براي اجراي آن» فاصله ايجاد شود.
جمعيت بيشتر بدون ظرفيت درماني ريسك پر خطري است
سينا سماواتي، عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشكي و كارشناس حوزه درمان در اين باره به تعادل مي‌گويد: اجراي قانون جواني جمعيت نيازمند «اراده عملي» است. برخي خدمات و داروها پس از تغيير سازوكار پوشش بيمه‌اي با مشكل مواجه شده‌اند و پرداخت‌هاي با تأخير بيمه‌ها نيز بر مراكز درماني اثر گذاشته است. او مي‌افزايد: وقتي بر آماده نبودن زيرساخت سلامت براي افزايش جمعيت تاكيد مي‌كنيم به اين معنا نيست كه افزايش جمعيت الزاماً بحران ايجاد مي‌كند، بلكه به اين معنا كه هر افزايش پايدار در تعداد تولدها بايد با افزايش ظرفيت خدمات متناسب همراه باشد. اگر تعداد تولدها افزايش يابد اما تعداد تخت‌هاي كودكان، متخصصان اطفال، متخصصان زنان، ماماها، پرستاران، مراكز تصويربرداري، آزمايشگاه‌ها، داروهاي مورد نياز مادر و كودك و منابع بيمه‌اي متناسب افزايش پيدا نكند، فشار اصلي به همان زيرساخت موجود منتقل خواهد شد. اين عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشكي خاطرنشان مي‌كند: در چنين شرايطي حتي ممكن است سياستي كه با هدف حمايت از خانواده طراحي شده، در مرحله اجرا با افزايش هزينه‌هاي خانوار مواجه شود؛ زيرا خانواده تنها هزينه تولد فرزند را نمي‌پردازد، بلكه هزينه سلامت او را نيز در سال‌هاي بعد برعهده دارد.
مشكل فقط تخت بيمارستان نيست؛ دارو و نيروي انساني هم بخشي از زيرساخت‌اند
سماواتي در بخش ديگري از سخنان خود مي‌گويد: وقتي از «زيرساخت سلامت» صحبت مي‌شود، نبايد فقط تعداد بيمارستان‌ها و تخت‌هاي بيمارستاني را محاسبه كرد. دارو يكي از مهم‌ترين اجزاي اين زيرساخت است. اگر داروي مورد نياز بيمار در دسترس نباشد، حتي مجهزترين بيمارستان نيز نمي‌تواند تمام خدمات مورد نياز را ارايه كند. تجهيزات پزشكي نيز وضعيت مشابهي دارند. او مي‌افزايد: از سوي ديگر، زيرساخت انساني نيز اهميت دارد. افزايش جمعيت كودك به معناي افزايش نياز به پزشك اطفال، متخصص زنان، ماما، پرستار، متخصص نوزادان، خدمات توانبخشي و مراكز مراقبت از كودكان است. بنابراين نمي‌توان سياست افزايش جمعيت را از سياست تأمين نيروي انساني نظام سلامت جدا كرد.
حمايت مالي جايگزين حق دسترسي به سلامت نيست
از منظر حقوقي نيز ميان «مشوق فرزندآوري» و «تعهد دولت براي فراهم كردن خدمات سلامت» تفاوت وجود دارد. عاطفه مومني، حقوقدان نيز در تحليلي درباره قانون حمايت از خانواده و جواني جمعيت، از منظر حقوق سلامت نسبت به پيامدهاي برخي محدوديت‌هاي اين قانون بر دسترسي به خدمات سلامت باروري هشدار داده و به تعادل مي‌گويد: قانون جواني جمعيت در بخش‌هايي صراحتاً مسووليت‌هايي را برعهده نظام سلامت و بيمه‌ها گذاشته است. براي نمونه، ماده ۴۳ پوشش كامل بيمه‌اي درمان ناباروري را پيش‌بيني كرده و مقررات اجرايي آن نيز براي مراقبت‌هاي دوران بارداري، زايمان و پوشش مادران فاقد بيمه احكامي وضع كرده است. او مي‌افزايد: از همين منظر، پاسخ حقوقي به اين پرسش كه «آيا وام فرزندآوري و كارت كودك مي‌تواند جاي زيرساخت درمان را بگيرد؟» روشن است: اين دو اساساً دو مقوله متفاوت‌اند. وام يا كارت حمايتي، ابزار حمايت اقتصادي است؛ اما دسترسي به پزشك، دارو، بيمارستان، بيمه و درمان ايمن، بخشي از نظام ارايه خدمات عمومي سلامت است. پرداخت كمك مالي نمي‌تواند به‌خودي خود تعهدات مربوط به دسترسي به خدمات سلامت را منتفي كند. مومني ادامه مي‌دهد: به بيان ديگر، اگر خانواده‌اي براي تولد فرزند تسهيلات مالي دريافت كند اما هنگام بيماري كودك با داروي كمياب، هزينه سنگين درمان يا نبود پوشش بيمه‌اي مناسب مواجه شود، نمي‌توان گفت حمايت مالي اوليه تمام نيازهاي خانواده را پوشش داده است.
كارت كودك، وام و مشوق؛ كافي است؟
اين حقوقدان اظهار مي‌دارد: مشوق اقتصادي مي‌تواند بخشي از هزينه‌هاي مستقيم فرزندآوري را كاهش دهد؛ اما فرزندآوري يك هزينه يك‌باره نيست. كودك از لحظه تولد تا سال‌ها بعد به خدمات سلامت نياز دارد. حتي يك بيماري جدي يا يك حادثه پزشكي مي‌تواند هزينه‌اي چندين برابر ارزش وام‌هاي حمايتي ايجاد كند. او تاكيد مي‌كند: از سوي ديگر، فشار درمان فقط زماني ايجاد نمي‌شود كه كودك بيمار باشد. مراقبت‌هاي دوران بارداري، زايمان، مراقبت‌هاي نوزادي، واكسيناسيون، غربالگري‌ها و ويزيت‌هاي دوره‌اي نيز بخشي از هزينه‌هاي سلامت خانواده هستند. بنابراين اگر سياست‌گذار قصد دارد از خانواده براي فرزندآوري حمايت كند، حمايت درماني بايد در كنار حمايت مالي قرار گيرد، نه در برابر آن.
بيمه‌اي كه توان پرداخت ندارد، چگونه قرار است بار جمعيت بيشتر را تحمل كند؟
يكي از نقاط آسيب‌پذير نظام سلامت، رابطه ميان بيمه و مراكز درماني است. در سال ۱۴۰۵ حتي حق سرانه درمان برخي گروه‌هاي بيمه‌شده تأمين اجتماعي نيز افزايش يافته و براي صاحبان حرف و مشاغل آزاد و مستمري‌بگيراني كه حق سرانه درمان از آنان دريافت مي‌شود، رقم ۴۰۰ هزار و ۸۶۰ تومان در ماه تعيين شده است. در همين حال، تعرفه‌ها و سهم بيمه‌ها نيز به‌طور رسمي تعيين مي‌شود. براي نمونه، در مصوبه تعرفه‌هاي سال ۱۴۰۵، سهم سازمان‌هاي بيمه‌گر پايه براي برخي خدمات بستري در بخش خيريه ۹۰ درصد تعرفه دولتي و براي برخي خدمات سرپايي بر اساس دهك درآمدي ۶۰ تا ۷۵ درصد تعيين شده است. اما ميان تعيين سهم بيمه روي كاغذ و پرداخت به‌موقع مطالبات مراكز درماني فاصله وجود دارد؛ موضوعي كه بارها از سوي فعالان حوزه سلامت و نمايندگان مجلس مطرح شده است. اگر بيمه‌ها نتوانند مطالبات مراكز درماني را به‌موقع پرداخت كنند، مراكز نيز با كمبود نقدينگي مواجه مي‌شوند و اين مساله مي‌تواند زنجيره تأمين دارو، تجهيزات و خدمات را تحت فشار قرار دهد.
افزايش جمعيت بدون افزايش ظرفيت امكان‌پذير نيست
مساله اصلي در سياست جواني جمعيت اين نيست كه آيا كشور به جمعيت جوان نياز دارد يا خير؛ مساله اين است كه افزايش جمعيت با چه كيفيتي و با چه ظرفيت خدمات عمومي بايد اتفاق بيفتد. فرزندآوري، زماني مي‌تواند به يك سياست پايدار تبديل شود كه خانواده بداند در صورت بارداري به پزشك دسترسي دارد؛ در صورت نياز به درمان ناباروري، بيمه هزينه را پوشش مي‌دهد؛ مادر خدمات مناسب دوران بارداري دريافت مي‌كند؛ بيمارستان براي زايمان ايمن آماده است؛ نوزاد در صورت بروز مشكل به متخصص دسترسي دارد و در صورت بيماري، دارو و تجهيزات مورد نياز او در بازار موجود است. در غير اين صورت، خطر آن وجود دارد كه سياست جمعيتي در سطح مشوق‌ها باقي بماند و بخش سخت‌تر ماجرا يعني تأمين سلامت نسل جديد، با تأخير دنبال شود. تجربه نظام‌هاي سلامت نشان مي‌دهد جمعيت بيشتر، به معناي نياز بيشتر به خدمات سلامت است. بنابراين اگر سياست كشور بر افزايش تولدها متمركز است، بايد همزمان ظرفيت نظام سلامت نيز متناسب با آن افزايش يابد.
