آزمون بزرگ بيمارستانهاي دولتي از عدالت درمان تا خطر ازدحام
معاون بهداشت وزير بهداشت، درمان و آموزش پزشكي با اعلام آمادگي كامل زيرساختهاي الكترونيك و نيروي انساني براي اجراي علمي طرح «پزشك خانواده» از مشوقهاي بيسابقهاي نظير ويزيت رايگان و بستري بدون هزينه در بيمارستانهاي دولتي براي كاربران اين نظام خبر داد و تأكيد كرد كه تا پايان شهريور، همه دانشگاههاي علوم پزشكي كشور وارد مدار اجراي اين طرح ملي خواهند شد.
توجه به زيرساختهاي درمان اصلي اساسي پذيرش رايگان بيماران در بيمارستان دولتي است
گلي ماندگار|
معاون بهداشت وزير بهداشت، درمان و آموزش پزشكي با اعلام آمادگي كامل زيرساختهاي الكترونيك و نيروي انساني براي اجراي علمي طرح «پزشك خانواده» از مشوقهاي بيسابقهاي نظير ويزيت رايگان و بستري بدون هزينه در بيمارستانهاي دولتي براي كاربران اين نظام خبر داد و تأكيد كرد كه تا پايان شهريور، همه دانشگاههاي علوم پزشكي كشور وارد مدار اجراي اين طرح ملي خواهند شد.
عليرضا رييسي با تشريح آخرين وضعيت اجراي برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع، اين دوره را طلاييترين زمان اجراي اين طرح در تاريخ وزارت بهداشت برشمرد و به ايرنا گفت: از بدو تاسيس وزارت بهداشت تاكنون، هيچگاه اجراي برنامه پزشك خانواده تا اين حد علمي، مبتني بر شواهد و با سرعت مناسب پيش نرفته است.
مزاياي نظام ارجاع از نوبتدهي الكترونيك تا درمان رايگان
معاون وزير بهداشت با تبيين تسهيلات در نظر گرفته شده براي مراجعاني كه از مسير نظام ارجاع اقدام ميكنند، خاطرنشان كرد: يكي از بزرگترين دغدغههاي بيماران، نوبتگيري از متخصصان است كه در طرح جديد، تمام اين فرآيند بهصورت الكترونيك توسط تيم پزشكي سطح يك انجام ميشود. او ادامه داد: همچنين براي تمام افراد، چهار بار ويزيت در سال در سطح اول (پزشك عمومي و مراقب سلامت) بهطور كامل رايگان خواهد بود؛ اين در حالي است كه شاخص بار مراجعه ايرانيان بهطور ميانگين ۲.۵ بار در سال است. رييسي همچنين به كاهش چشمگير هزينههاي درماني در سطوح تخصصي اشاره كرد و گفت: افرادي كه از طريق نظام ارجاع به پزشك متخصص در كلينيكهاي دولتي معرفي ميشوند، تنها ۱۵ درصد فرانشيز دولتي را براي ويزيت، دارو و آزمايشگاه پرداخت ميكنند كه مبلغي بسيار ناچيز است.
تأمين منابع پايدار و اعتمادسازي عمومي
معاون بهداشت وزير بهداشت يكي از ويژگيهاي متمايز اين دوره را تأمين منابع مالي پايدار دانست و عنوان كرد: برخلاف دورههاي گذشته كه بحث منابع همواره يك مانع بود، اعتبار مورد نياز براي تمامي ۶۴ دانشگاه در سال جاري كاملا پيشبيني و تأمين شده است. اودر خصوص ميزان اعتماد مردم به اين نظام اظهار كرد: اعتماد عمومي يك امر دستوري نيست و بايد از طريق ارائه خدمت باكيفيت ساخته شود؛ اگر مردم لمس كنند كه ورود به اين مسير، كار آنها را با كيفيت بالاتر، راحتي بيشتر و هزينه كمتر پيش ميبرد، قطعا اعتماد خواهند كرد. هدف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، اين است كه با حذف موانع اداري و تسهيل دسترسي به متخصص، پزشك خانواده را به انتخاب اول هر خانواده ايراني تبديل كنيم.
نظام ارجاع از مشوق تا دستري عادلانه به خدمات تخصصي
اعلام رايگان شدن بستري در بيمارستانهاي دولتي براي بيماراني كه از مسير «نظام ارجاع» وارد چرخه درمان ميشوند، در نگاه نخست ميتواند يكي از مهمترين مشوقهاي اجراي طرح پزشك خانواده و گامي در جهت كاهش پرداخت از جيب مردم باشد؛ سياستي كه اگر بهدرستي اجرا شود، ميتواند بخشي از هزينههاي سنگين درمان را از دوش خانوارها بردارد و دسترسي عادلانهتري به خدمات تخصصي و بستري ايجاد كند. اما در سوي ديگر اين سياست، يك پرسش جدي مطرح است: آيا بيمارستانهاي دولتي كه همين حالا نيز با كمبود تخت، فرسودگي زيرساختها، كمبود نيروي انساني و ازدحام بيماران روبرو هستند، ظرفيت پذيرش موج جديد تقاضا را دارند؟ واقعيت اين است كه بيمارستانهاي دولتي در سالهاي اخير به دليل افزايش هزينههاي درمان در بخش خصوصي، به مقصد اصلي اقشار متوسط و كمدرآمد تبديل شدهاند. در بسياري از شهرها، بيمارستانهاي آموزشي و دولتي با ضريب اشغال تخت بالا فعاليت ميكنند و بيماران براي بستري يا حتي دريافت خدمات پاراكلينيكي ساعتها در صف ميمانند. حال اگر بستري رايگان به عنوان يك مشوق مالي جدي به اين سيستم اضافه شود، طبيعي است كه ميزان مراجعه و تقاضا براي استفاده از خدمات دولتي نيز افزايش پيدا كند. كارشناسان معتقدند اصل كاهش هزينههاي درمان، اقدامي مثبت و در راستاي عدالت سلامت است، اما تجربه نشان داده هرگونه افزايش تقاضا بدون توسعه زيرساخت، ميتواند به افت كيفيت خدمات، فرسودگي بيشتر نيروي انساني و تشديد نارضايتي بيماران منجر شود.
بيمارستانهاي دولتي سيستم درماني در مرز ظرفيت
بخش دولتي هماكنون ستون اصلي درمان در كشور است؛ اما اين ستون سالهاست با مشكلات ساختاري مواجه است. كمبود تخت بيمارستاني در برخي استانها، فرسودگي تجهيزات، طولاني بودن زمان انتظار براي بستري، كمبود پرستار و پزشك در برخي مراكز و فشار كاري بالا، از جمله چالشهاي جدي اين بخش است. در بسياري از بيمارستانهاي دولتي، تختهاي اورژانس عملا به تخت بستري موقت تبديل شدهاند، بيماران ساعتها در راهروها منتظر انتقال ميمانند و برخي بخشها با ضريب اشغال نزديك به صد درصد كار ميكنند. در چنين شرايطي، سياست رايگان شدن بستري ميتواند تقاضاي پنهان درمان را آشكار كرده و فشار بيشتري بر اين سيستم وارد كند.
كاهش هزينه خوب است اما زيرساخت مقدم بر مشوق مالي است
فرهاد افخمي، كارشناس سياستگذاري سلامت، با اشاره به ابعاد اين تصميم به «تعادل» ميگويد: اصل نظام ارجاع و پزشك خانواده از نظر علمي، يك مدل پذيرفتهشده در دنياست و اگر درست اجرا شود، ميتواند مراجعات غيرضروري به متخصصان را كاهش بدهد و مسير درمان را منطقيتر كند. اما اينكه بستري رايگان را به عنوان مشوق اعلام كنيم، بدون آنكه ظرفيت بيمارستانهاي دولتي را بهصورت واقعي توسعه داده باشيم، ميتواند خطرناك باشد. او توضيح ميدهد: وقتي هزينه بستري براي مردم صفر ميشود، تقاضا بهطور طبيعي افزايش پيدا ميكند. حتي بيماراني كه شايد قبلا به دليل هزينه بالا از مراجعه منصرف ميشدند، وارد سيستم ميشوند. اين اتفاق از منظر عدالت خوب است، اما اگر عرضه خدمات افزايش نيابد، نتيجه آن ازدحام، صفهاي طولاني، كاهش كيفيت مراقبت و نارضايتي عمومي خواهد بود. اين كارشناس حوزه درمان خاطرنشان ميكند: نظام ارجاع فقط يك سامانه الكترونيك نيست. شما بايد در سطح دوم و سوم، تخت، نيروي متخصص، اتاق عمل، تجهيزات تشخيصي، پرستار و بودجه عملياتي داشته باشيد. اگر فقط دروازه ورود را باز كنيد اما ظرفيت انتهاي مسير محدود باشد، عملا گلوگاه ايجاد ميشود. كاظمي هشدار ميدهد: تجربه برخي طرحهاي درماني در گذشته نشان داده كه وقتي تقاضا ناگهان بالا ميرود ولي منابع واقعي متناسب افزايش پيدا نميكند، بيمارستانها يا بدهكار ميشوند يا كيفيت خدمات افت ميكند. در نهايت مردم از طرحي كه قرار بود رضايت ايجاد كند، ناراضي ميشوند. او اضافه ميكند: رايگان شدن بستري اگر بدون نظام پايش، كنترل تقاضا و توسعه زيرساخت اجرا شود، ممكن است حتي مراجعات غيرضروري براي بستري را هم افزايش دهد و فشار مالي سنگيني بر نظام سلامت وارد كند.
بيمارستان بدون پرستار، فقط ساختمان است
نگين ذالفقاري، كارشناس پرستاري نيز با اشاره به يكي از مهمترين چالشهاي اجراي اين سياست يعني كمبود پرستار در بيمارستانهاي دولتي به «تعادل» ميگويد: وقتي از ظرفيت بيمارستان صحبت ميكنيم، فقط تخت و ساختمان مطرح نيست. مهمترين بخش ظرفيت، نيروي انساني است. بيمارستان بدون پرستار، حتي اگر تخت خالي داشته باشد، عملا امكان ارائه مراقبت ايمن ندارد.
او ادامه ميدهد: همين حالا هم در بسياري از مراكز درماني، تعداد بيماران تحت پوشش هر پرستار بيش از استاندارد است. اين يعني پرستار با فشار شديد كاري، فرسودگي شغلي و اضافهكاري اجباري روبرو است. حال اگر با اجراي بستري رايگان، تعداد بيماران بيشتر شود اما نيروي انساني اضافه نشود، اولين آسيب متوجه كيفيت مراقبت خواهد شد.
فشار مضاعف به بدنه درمان
اين فعال حوزه پرستاري تاكيد ميكند: مردم تصور ميكنند بستري فقط يعني داشتن تخت، در حالي كه هر تخت بستري به پرستار، كمكپرستار، پزشك، دارو، تجهيزات و خدمات پشتيباني نياز دارد. اگر فقط بيمار بيشتر وارد سيستم شود اما اين حلقهها تقويت نشوند، كيفيت مراقبت پايين ميآيد. ذالفقاري هشدار ميدهد: افزايش بار كاري پرستاران ميتواند خطاهاي درماني را بالا ببرد، زمان رسيدگي به بيمار را كاهش بدهد و فرسودگي شغلي را تشديد كند. اين يعني طرحي كه قرار بود عدالت درماني ايجاد كند، ممكن است به افت كيفيت خدمات در بيمارستانهاي دولتي منجر شود. او در پايان ميگويد: در سالهاي اخير مهاجرت و ترك شغل پرستاران يكي از مشكلات جدي بوده. اگر سياستهاي جديد بدون جذب نيروي كافي اجرا شود، فشار مضاعف به بدنه درمان وارد ميشود.
تبعات احتمالي اجراي شتابزده بستري رايگان
كارشناسان معتقدند اجراي اين سياست بدون توسعه واقعي ظرفيت ميتواند پيامدهايي جدي داشته باشد:
افزايش ازدحام در اورژانس و بخشهاي بستري
طولاني شدن صف انتظار براي پذيرش و اعمال جراحي
افزايش فشار كاري بر پرستاران و كادر درمان
كاهش كيفيت خدمات و مراقبت از بيماران
افزايش احتمال خطاهاي درماني ناشي از خستگي نيروي انساني
تحميل هزينههاي سنگين به بودجه بيمارستانهاي دولتي
فرسودگي بيشتر تجهيزات و زيرساختهاي درماني.
عدالت درماني نيازمند زيرساخت است
در نهايت مساله اينجاست كه بستري رايگان از مسير نظام ارجاع، در صورت اجراي اصولي ميتواند يكي از مهمترين ابزارهاي كاهش پرداخت از جيب مردم و تقويت پزشك خانواده باشد؛ اما تجربه نظام سلامت نشان ميدهد عدالت درماني فقط با حذف هزينه محقق نميشود، بلكه نيازمند توسعه همزمان تخت، نيروي انساني، بودجه، تجهيزات و مديريت تقاضاست. اگر بيمارستانهاي دولتي كه همين امروز نيز زير فشار كمبود منابع فعاليت ميكنند، بدون تقويت زيرساخت با موج جديد مراجعه روبهرو شوند، اين احتمال وجود دارد كه وعده درمان رايگان، به افزايش ازدحام، افت كيفيت خدمات و نارضايتي بيماران ختم شود؛ موضوعي كه ميتواند اعتماد عمومي به طرح پزشك خانواده را نيز تحت تأثير قرار بدهد. در واقع، رايگان شدن درمان بدون تقويت ظرفيت، ممكن است به جاي عدالت سلامت، بحران جديدي در بيمارستانهاي دولتي ايجاد كند.
