ضرورت اصلاح سازوكار تأمين ۸۵ همت منابع دارويار از سازمان هدفمندي
طرح دارويار از تيرماه ۱۴۰۱ با هدف حذف ارز ترجيحي دارو، جلوگيري از افزايش پرداخت از جيب بيماران و انتقال يارانه از ابتداي زنجيره به مصرف‌كننده اجرا شد؛ اما كارشناسان معتقدند مشكل اصلي نه در ايده اوليه، بلكه در تأمين نشدن منابع پايدار، تأخير در پرداخت مطالبات و پيچيده شدن مسير انتقال منابع است.
دارويار؛ جراحي اقتصادي كه قرباني كمبود نقدينگي شد
گلي ماندگار|
طرح دارويار از تيرماه ۱۴۰۱ با هدف حذف ارز ترجيحي دارو، جلوگيري از افزايش پرداخت از جيب بيماران و انتقال يارانه از ابتداي زنجيره به مصرف‌كننده اجرا شد؛ اما كارشناسان معتقدند مشكل اصلي نه در ايده اوليه، بلكه در تأمين نشدن منابع پايدار، تأخير در پرداخت مطالبات و پيچيده شدن مسير انتقال منابع است.
ضرورت اصلاح ساز و كار تامين ۸۵ همت منابع دارويار
طرح دارويار قرار بود يكي از مهم‌ترين اصلاحات نظام دارويي كشور باشد؛ طرحي كه در ابتداي اجرا با يك هدف مشخص به ميدان آمد: حذف ارز ترجيحي از زنجيره توليد و واردات دارو، بدون آنكه بار افزايش قيمت به‌طور مستقيم بر دوش بيمار قرار گيرد. اما چهار سال پس از آغاز اجراي اين طرح، مساله ديگر فقط قيمت دارو نيست؛ نقدينگي، بدهي بيمه‌ها، مطالبات داروخانه‌ها، توان مالي شركت‌هاي دارويي و حتي استمرار تأمين دارو نيز به موضوعاتي گره خورده‌اند كه بخشي از آنها به نحوه تأمين مالي دارويار بازمي‌گردد. اكنون مديرعامل سازمان بيمه سلامت از ضرورت اصلاح سازوكار تأمين حدود ۸۵ هزار ميليارد تومان منابع دارويار سخن مي‌گويد؛ منابعي كه بايد از سوي سازمان هدفمندي يارانه‌ها تأمين شود اما به گفته او، عدم پرداخت كامل و به‌موقع اين منابع، فاصله ميان تعهدات و منابع بيمه‌ها را افزايش داده است. مساله مهم اينجاست كه دارويار را نمي‌توان صرفاً يك طرح پرداخت يارانه دانست. اين طرح به دليل قرار گرفتن در ميانه زنجيره‌اي متشكل از دولت، بيمه‌ها، شركت‌هاي توليدكننده، شركت‌هاي پخش، داروخانه‌ها و بيماران، هر اختلال مالي در يك حلقه را به حلقه بعدي منتقل مي‌كند.
مشكل دارويار كمبود منابع پايدار است
محمد عبده‌زاده، رييس سنديكاي صاحبان صنايع داروهاي انساني، از جمله فعالان صنعت داروست كه معتقد است نمي‌توان اصل طرح دارويار را شكست‌خورده دانست، اما تأمين مالي آن با مشكل جدي مواجه شده است. خسرو ايرواني يكي از قعالان حوزه توليد دارو در اين باره به تعادل مي‌گويد: كارخانه داروسازي براي توليد به مواد اوليه، بسته‌بندي، نيروي انساني، انرژي، حمل‌ونقل و ارز نياز دارد و تقريباً هيچ‌كدام از اين هزينه‌ها را نمي‌توان با چند ماه تأخير پرداخت كرد. او مي‌افزايد: از سوي ديگر داروخانه مطالبات خود را از بيمه يا دارويار دريافت نمي‌كند، توان خريد مجدد دارو از شركت پخش را از دست مي‌دهد. شركت پخش نيز در مرحله بعد قادر به تسويه كامل با توليدكننده نيست و توليدكننده با كمبود سرمايه در گردش مواجه مي‌شود. به همين دليل، تأخير در پرداخت دارويار يك مشكل حسابداري ساده نيست؛ بلكه مي‌تواند مستقيماً بر ميزان توليد و موجودي دارو اثر بگذارد.
مشكل فقط پول نيست، مسير انتقال پول هم ايراد دارد
ايرواني با بيان اين مطلب كه يكي از انتقادهاي مهم كارشناسان حوزه سلامت به دارويار، جدا شدن مسير تأمين بخشي از منابع يارانه‌اي از مسير بيمه‌هاست، تاكيد مي‌كند: در ساختار فعلي، بخشي از هزينه دارو از مسير سازمان‌هاي بيمه‌گر و بخش مربوط به مابه‌التفاوت ارزي از مسير سازمان هدفمندي يارانه‌ها تأمين مي‌شود. همين تفكيك، به گفته كارشناسان، روند پرداخت را پيچيده كرده و در صورت تأخير در يكي از مسيرها، كل زنجيره تحت تأثير قرار مي‌گيرد. او مي‌افزايد: اين وضعيت در عمل يعني بيمه بايد تعهدي را پوشش دهد كه بخشي از منابع آن هنوز به دستش نرسيده است. مهم‌ترين عامل ناكامي دارويار همين ناهماهنگي ميان سياست‌گذاري و تأمين مالي است. طرحي كه هدفش حمايت از بيمار است، بايد قبل از افزايش قيمت دارو، منابع جبران‌كننده آن را در اختيار داشته باشد. اگر ابتدا قيمت اصلاح شود و بعد دولت به دنبال تأمين منابع برود، فاصله زماني ايجادشده در نهايت به بدهي تبديل مي‌شود. خسرو ايراني مي‌گويد: به بيان ديگر، دارويار در اجرا بيش از آنكه با مشكل «فرمول پرداخت يارانه» مواجه باشد، با مشكل «تضمين منابع و زمان پرداخت» روبرو شده است.
بدهي‌هايي كه از دارويار به داروخانه رسيد
فاطمه قلي زاده، كارشناس حوزه بهداشت و درمان نيز در اين باره به« تعادل» مي‌گويد: در سال‌هاي اخير بارها داروسازان درباره تأخير بيمه‌ها و سازمان هدفمندي در پرداخت مطالبات هشدار داده‌اند. در سال ۱۴۰۵ نيز گزارش‌هايي از افزايش قابل توجه بدهي‌ها منتشر شده است. او مي‌افزايد: يكي از مهم‌ترين پيامدهاي اين وضعيت، رشد مطالبات داروخانه‌هاست. بر اساس آمارهاي اعلام شده مجموع بدهي سازمان‌هاي بيمه‌گر و سازمان هدفمندي به داروخانه‌ها را تا پايان مردادماه حدود ۷۷ هزار ميليارد تومان اعلام كرده بود. اين اعداد نشان مي‌دهد كه مشكل دارويار ديگر فقط به بودجه يك طرح محدود نيست؛ بلكه به بحران نقدينگي در كل زنجيره تبديل شده است. اين كارشناس حوزه بهداشت و درمان ادامه مي‌دهد: داروخانه‌اي كه چند ماه پول خود را دريافت نكرده، همچنان بايد هزينه اجاره، حقوق كاركنان، ماليات، خريد دارو و هزينه‌هاي جاري را بپردازد. در نتيجه، ممكن است براي تأمين سرمايه در گردش مجبور به استقراض شود يا خريد خود را كاهش دهد. كاهش خريد دارو نيز در مرحله بعد مي‌تواند به كاهش سفارش شركت‌هاي پخش و در نهايت كاهش توليد يا عرضه برخي اقلام منجر شود.
دارويار چه مشكلات ديگري
براي نظام سلامت ايجاد كرد؟
قلي‌زاده در مورد پيامدهاي درست اجرا نشدن طرح دارويار مي‌گويد: نخستين پيامد، قفل شدن نقدينگي است. صنعت دارو صنعتي نيست كه بتواند توليد امروز را با مطالبات چند ماه آينده اداره كند. پيامد دوم، افزايش احتمال كمبود دارو است. تأخير در پرداخت مطالبات، اين مشكلات را تشديد مي‌كند. يك پژوهش منتشرشده در سال ۱۴۰۵ نيز چالش‌هاي مالي، اجرايي و نظارتي دارويار را از مهم‌ترين موانع موفقيت اين طرح دانسته است. او مي‌افزايد: پيامد سوم، انتقال كسري بودجه دولت به بخش خصوصي است. زماني كه دولت منابع لازم را به موقع پرداخت نمي‌كند، اين بخش خصوصي است كه عملاً هزينه اين تأخير را مي‌پردازد. توليدكننده ديرتر پول خود را مي‌گيرد، شركت پخش ديرتر تسويه مي‌كند و داروخانه نيز با چك‌هاي برگشتي و بدهي مواجه مي‌شود.
اين كارشناس حوزه بهداشت و درمان تاكيد مي‌كند: پيامد چهارم، كاهش قدرت سرمايه‌گذاري صنعت دارو است. شركتي كه براي پرداخت هزينه‌هاي جاري خود با مشكل مواجه است، طبيعتاً منابع كمتري براي توسعه خطوط توليد، خريد تجهيزات و سرمايه‌گذاري روي داروهاي جديد خواهد داشت.
چرا مسوولان شكست دارويار را نمي‌پذيرند؟
يكي از پرسش‌هاي مهم درباره دارويار اين است كه چرا با وجود انباشت مشكلات مالي، افزايش مطالبات داروخانه‌ها، فشار نقدينگي بر شركت‌هاي دارويي و تداوم گزارش‌هاي مربوط به كمبود برخي اقلام، مسوولان حوزه سلامت همچنان از «اصلاح» و «تكميل» اين طرح سخن مي‌گويند و كمتر از واژه شكست استفاده مي‌كنند؟ قلي‌زاده در اين باره مي‌گويد: بخشي از اين مساله به ملاحظات سياست‌گذاري بازمي‌گردد. پذيرش شكست دارويار صرفاً پذيرفتن ناكارآمدي يك برنامه نيست؛ بلكه به معناي پذيرفتن اين واقعيت است كه يكي از مهم‌ترين سياست‌هاي اقتصادي حوزه دارو در سال‌هاي اخير، با طراحي مالي و اجرايي مناسبي همراه نبوده است. بنابراين طبيعي است كه مديران و سياست‌گذاران به جاي استفاده از واژه «شكست»، بيشتر از اصلاح، تكميل، تأمين منابع و رفع موانع اجرايي صحبت كنند. او مي‌افزايد: مسوولان نمي‌توانند به‌سادگي بگويند دارويار شكست خورده است، چون اين طرح با يك تصميم بزرگ درباره نحوه تخصيص يارانه دارو و حذف ارز ترجيحي گره خورده است. اگر شكست آن پذيرفته شود، بايد درباره تصميمات بعدي، ميزان منابعي كه از ابتدا براي آن پيش‌بيني شده، نحوه پرداخت اين منابع و حتي سازوكار نظارت بر اجراي طرح نيز پاسخ داده شود.
قلي‌زاده تاكيد مي‌كند: پس بهتر است به جاي اينكه سوال كنيم دارويار شكست خورده يا موفق بوده، بايد صورت‌حساب آن را روي ميز بگذاريم. اگر اعداد نشان دهند اهداف اصلي محقق نشده، بايد شجاعت اصلاح اساسي طرح را داشت. انكار مشكل، هزينه اصلاح را بيشتر مي‌كند.
شكست دارويار يا شكست مدل تأمين مالي؟
تجربه چهار سال گذشته نشان مي‌دهد كه شايد دقيق‌ترين توصيف از وضعيت موجود، نه شكست كامل ايده دارويار، بلكه شكست بخشي از سازوكار اجرايي و تأمين مالي آن باشد. ايده انتقال يارانه دارو به سمت بيمه و حمايت مستقيم‌تر از بيمار، به خودي خود قابل دفاع است؛ اما زماني كه منابع طرح به موقع تأمين نمي‌شود و بدهي‌ها در زنجيره دارو انباشته مي‌شوند، نتيجه عملي با هدف اوليه فاصله مي‌گيرد. بنابراين، پذيرش ضعف‌هاي دارويار لزوماً به معناي كنار گذاشتن كامل اين طرح نيست. برعكس، نخستين گام براي اصلاح آن مي‌تواند پذيرش همين ضعف‌ها باشد؛ از جمله تعيين منبع مالي پايدار، مشخص كردن مسووليت دستگاه‌هاي مختلف، پرداخت منظم مطالبات و ايجاد سازوكاري كه كمبود منابع دولت را به بدهي توليدكننده و داروخانه تبديل نكند. در نهايت، اگر قرار است ۸۵ همت منابع جديد براي دارويار اختصاص يابد، پرسش مهم‌تر از «چقدر پول اختصاص داده مي‌شود؟» اين است كه اين پول چه زماني، از چه مسيري و با چه ضمانتي به زنجيره دارو خواهد رسيد؟ اگر پاسخ اين پرسش‌ها روشن نباشد، افزايش اعتبار نيز الزاماً به معناي حل مشكلات دارويار نخواهد بود.
