درماني كه از يك داروي لوكس به مطالبهاي بيمهاي تبديل شد
ايمونوتراپي حالا براي بخشي از بيماران سرطاني به يك گزينه جدي درمان تبديل شده، اما هزينه همچنان يكي از مهمترين موانع دسترسي است. ايمونوتراپي سرطان در فاصله سالهاي ۱۳۹۵ تا ۱۴۰۵ مسير متفاوتي را در ايران و جهان طي كرده است؛ روشي كه در ابتداي دهه ۱۳۹۰ هنوز درماني نوظهور و گرانقيمت محسوب ميشد، امروز به يكي از اركان درمان برخي سرطانهاي پيشرفته تبديل شده است.
وقتي يك ويال داروي سرطان دهها ميليون تومان قيمت دارد
گلي ماندگار|
ايمونوتراپي حالا براي بخشي از بيماران سرطاني به يك گزينه جدي درمان تبديل شده، اما هزينه همچنان يكي از مهمترين موانع دسترسي است. ايمونوتراپي سرطان در فاصله سالهاي ۱۳۹۵ تا ۱۴۰۵ مسير متفاوتي را در ايران و جهان طي كرده است؛ روشي كه در ابتداي دهه ۱۳۹۰ هنوز درماني نوظهور و گرانقيمت محسوب ميشد، امروز به يكي از اركان درمان برخي سرطانهاي پيشرفته تبديل شده است. داروهايي مانند پمبروليزومب، نيوولومب، آتزوليزومب و ايپيليمومب اكنون در كشورهاي متعددي مورد استفاده قرار ميگيرند و براي طيف وسيعي از سرطانها مجوز گرفتهاند. با اين حال، گسترش اين درمان به معناي ارزان شدن آن نيست. قيمت داروهاي برند در بسياري از كشورها همچنان بسيار بالاست و در ايران نيز هر ويال برخي داروهاي ايمونوتراپي ميتواند دهها ميليون تومان قيمت داشته باشد. تفاوت مهم اين است كه در ايران، توليد نمونههاي داخلي و بيوسيميلارها و همچنين حمايتهاي بيمهاي و صندوق بيماريهاي خاص و صعبالعلاج، در برخي موارد ميتواند سهم پرداختي بيمار را كاهش دهد.
ايمونوتراپي از كجا آغاز شد؟
ايمونوتراپي مفهوم تازهاي نيست و تحقيقات درباره استفاده از سيستم ايمني براي مقابله با سرطان دهههاست ادامه دارد. اما انقلاب اصلي در اين حوزه با ظهور داروهاي موسوم به «مهاركننده نقاط كنترلي سيستم ايمني» اتفاق افتاد. نخستين مهاركننده 4- CTLA يعني ايپيليمومب در سال ۲۰۱۱ براي ملانوم پيشرفته تأييد شد. پس از آن، نيوولومب در سال ۲۰۱۴ به عنوان نخستين مهاركننده 1-PD و پمبروليزومب نيز در همان سال وارد مرحله تأييدهاي مهم درماني شدند. پمبروليزومب بعدها به يكي از مهمترين داروهاي اين حوزه تبديل شد. سازمان غذا و داروي امريكا در سال ۲۰۱۵ استفاده از آن را براي ملانوم غيرقابل جراحي يا متاستاتيك تأييد كرد و در سال ۲۰۱۷، اين دارو نخستين درماني شد كه بر اساس ويژگي ژنتيكي تومور، نه محل ايجاد سرطان، مجوز دريافت كرد.
ايمونوتراپي از چه سالي وارد ايران شد؟
شواهد دارويي و مطالعات مربوط به بازار ايران نشان ميدهد كه داروهايي مانند پمبروليزومب و نيوولومب در ميانه دهه ۱۳۹۰ وارد فضاي درمان سرطان ايران شده بودند. يك مطالعه منتشرشده درباره داروهاي نوين سرطان در ايران در سال ۲۰۱۷، پمبروليزومب، نيوولومب و ايپيليمومب را در ميان داروهاي انكولوژي با اثر بالقوه بالا بر بيماران و نظام سلامت ايران قرار داده بود.
امروز كدام كشورها از ايمونوتراپي
استفاده ميكنند؟
امروز ايمونوتراپي ديگر محدود به امريكا و چند كشور اروپايي نيست. داروهاي مهاركننده1- PD ، PD-L و4- CTLA در نظامهاي درماني كشورهاي متعددي مورد استفاده قرار ميگيرند. از جمله مهمترين كشورها ميتوان به اين موارد اشاره كرد: امريكا، كانادا، آلمان، فرانسه، بريتانيا، ايتاليا، اسپانيا، هلند، سويیس، ژاپن، كره جنوبي، چين، هند، تركيه، استراليا، اسراييل و ايران. در اتحاديه اروپا، داروهايي مانند كيترودا و اوپديوو براي انواع مختلف سرطان مجوز دارند. آژانس دارويي اروپا در حال حاضر براي كيترودا كاربردهايي در ملانوم، سرطان ريه، كليه، مثانه، سر و گردن، مري، معده، پستان سهگانه منفي، سرطان رحم و چند سرطان ديگر را ثبت كرده است. اوپديوو نيز در اروپا براي سرطانهايي مانند ملانوم، سرطان ريه غيرسلول كوچك، سرطان كليه، لنفوم هوچكين، سرطان سر و گردن، مثانه، مري، معده، كبد و برخي سرطانهاي كولوركتال مورد استفاده قرار ميگيرد. در واقع، ايمونوتراپي اكنون به بخشي از درمان استاندارد برخي سرطانها در بسياري از كشورهاي داراي نظام سلامت پيشرفته تبديل شده است .
چرا ايمونوتراپي با شيميدرماني
متفاوت است؟
در شيميدرماني، دارو مستقيماً سلولهايي را كه به سرعت تقسيم ميشوند هدف قرار ميدهد؛ در حالي كه در بسياري از انواع ايمونوتراپي، هدف اصلي فعال كردن سيستم ايمني براي شناسايي و حمله به سلول سرطاني است. براي نمونه، پمبروليزومب پروتئين 1- PD را هدف قرار ميدهد. اين پروتئين مانند يك ترمز براي سلولهاي ايمني عمل ميكند و سلول سرطاني ميتواند از اين سازوكار براي فرار از سيستم ايمني استفاده كند. پمبروليزومب با برداشتن اين ترمز، امكان فعالتر شدن سلولهاي ايمني عليه تومور را فراهم ميكند. به همين دليل، ايمونوتراپي براي همه بيماران و همه سرطانها مناسب نيست. وجود شاخصهايي مانند PD-L1، MSI-H و dMMR در برخي سرطانها در انتخاب بيمار اهميت دارد.
قيمت ايمونوتراپي در ايران چقدر است؟
مهمترين بخش ماجرا براي بيمار ايراني، قيمت داروست. بر اساس ارقام تقريبي موجود در دادههاي بازار و اطلاعات ارايهشده، قيمت برخي داروهاي ايمونوتراپي در ايران در سالهاي اخير به شكل زير بوده است:
يك ويال به معناي يك جلسه درمان نيست
يكي از اشتباهات رايج در محاسبه هزينه ايمونوتراپي اين است كه قيمت يك ويال را برابر با هزينه يك جلسه درمان بدانيم. براي مثال، يكي از رژيمهاي رايج پمبروليزومب، ۲۰۰ ميليگرم هر سه هفته است. بنابراين اگر قيمت يك ويال ۱۰۰ ميليگرمي را حدود ۶۵ ميليون تومان فرض كنيم، تنها هزينه دارو براي يك دوز ۲۰۰ ميليگرمي ميتواند حدود ۱۳۰ ميليون تومان باشد. در رژيم ۴۰۰ ميليگرمي هر شش هفته نيز مقدار مصرف بيشتر خواهد بود. EMA نيز رژيمهاي ۲۰۰ ميليگرم و ۴۰۰ ميليگرم پمبروليزومب را در اسناد دارويي خود ثبت كرده است. بنابراين اگر درمان براي چند ماه ادامه پيدا كند، هزينه اسمي دارو ميتواند به چند صد ميليون تومان برسد؛ البته مبلغي كه بيمار واقعاً پرداخت ميكند، به پوشش بيمه و نوع فرآورده بستگي دارد.
فاصله چند ميليون توماني ميان داروي اصلي و بيوسيميلار
يكي از مهمترين اتفاقات سالهاي اخير، توسعه داروهاي مشابه زيستي در ايران بوده است. براي نمونه، اگر قيمت تقريبي ۱۸ ميليون تومان براي يك ويال ۴۰۰ ميليگرمي آواستين اصلي و حدود ۴.۵ ميليون تومان براي بيوسيميلار ايراني بواسيزومب را مبنا قرار دهيم، اختلاف قيمت حدود ۱۳.۵ ميليون تومان و معادل حدود ۷۵ درصد است. اين تفاوت ميتواند براي بيماران سرطاني بسيار مهم باشد؛ بهويژه زماني كه پزشك استفاده از فرآورده مشابه را از نظر درماني مناسب بداند و آن دارو نيز در مسير بيمهاي قرار گرفته باشد.
ايمونوتراپي در ايران بيمه است يا نه؟
بخشي از ايمونوتراپيها ميتوانند تحت پوشش بيمه قرار بگيرند، اما نميتوان گفت تمام داروهاي ايمونوتراپي بهطور كامل بيمه هستند. اين تفاوت بسيار مهم است. در سالهاي اخير با راهاندازي و توسعه صندوق بيماريهاي خاص و صعبالعلاج، پوشش درماني بيماران مبتلا به سرطان گسترش پيدا كرده است. در سال ۱۴۰۳ نيز خبرهايي درباره اضافه شدن داروهاي جديد سرطان به پوشش اين صندوق منتشر شد. بنابراين ميزان پرداخت بيمار به عواملي مانند نام دارو، نوع فرآورده، انديكاسيون ثبتشده، نسخه پزشك، تأييديههاي لازم، بيمه پايه، صندوق بيماريهاي خاص و در برخي موارد بيمه تكميلي بستگي دارد. به همين دليل دو بيمار كه هر دو «ايمونوتراپي» دريافت ميكنند ممكن است پرداخت از جيب كاملاً متفاوتي داشته باشند.
هزينه ايمونوتراپي در كشورهاي ديگر
براي مقايسه بينالمللي نيز بايد يك نكته را در نظر گرفت: قيمت فهرستي دارو با هزينهاي كه بيمار پرداخت ميكند يكسان نيست. براي نمونه، در آلمان سند ارزيابي رسمي مربوط به پمبروليزومب، قيمت دارو را براي بسته حاوي ۱۰۰ ميليگرم حدود ۲۹۷۴.۷۹ يورو در سطح قيمت فروش داروخانه اعلام كرده و پس از تخفيفهاي قانوني رقم محاسباتي حدود ۲۶۸۷.۴۲ يورو بوده است. در امريكا قيمت فهرستي داروهاي نوين سرطان بسيار بالاتر است، اما بيماران داراي بيمه معمولاً كل قيمت فهرستي را پرداخت نميكنند. به همين دليل مقايسه قيمت دارو بدون درنظرگرفتن نظام بيمه ميتواند تصوير اشتباهي ايجاد كند. مطالعات اخير در هند نيز نشان دادهاند كه داروهايي مانند پمبروليزومب و نيوولومب براي بسياري از بيماران بسيار گران هستند؛ در يك مطالعه مورد اشاره، هزينه يك دوره ششماهه برخي درمانهاي جديد سرطان ميتواند معادل چندين برابر درآمد ماهانه متوسط يك خانوار هندي باشد.
فوايد ايمونوتراپي چيست؟
مهمترين مزيت اين روش آن است كه در برخي سرطانها ميتواند پاسخهاي طولانيمدت ايجاد كند. برخلاف برخي درمانهاي شيميدرماني كه مستقيماً سلولهاي در حال تقسيم را هدف قرار ميدهند، مهاركنندههاي نقاط كنترلي تلاش ميكنند توانايي سيستم ايمني را براي مقابله با سرطان افزايش دهند. از سوي ديگر، برخي بيماران در مقايسه با شيميدرماني سنتي، عوارض متفاوت و گاهي قابلتحملتري تجربه ميكنند. اما اين به معناي «بدون عارضه بودن» ايمونوتراپي نيست .
ايمونوتراپي از «درمان لوكس» تا «مطالبه بيمهاي»
اگر مسير ايمونوتراپي در ايران را از ۱۳۹۵ تا ۱۴۰۵ دنبال كنيم، سه مرحله قابل تشخيص است. در مرحله نخست، يعني حدود سالهاي ۱۳۹۵ تا ۱۳۹۷، داروهاي جديد عمدتاً وارداتي بودند و هزينه بالا و دسترسي محدود، مهمترين مشكل بيماران محسوب ميشد. در مرحله دوم، حدود سالهاي ۱۳۹۸ تا ۱۴۰۱، استفاده از ايمونوتراپي در سرطانهاي بيشتري گسترش پيدا كرد و توليد نمونههاي داخلي و مشابه زيستي نيز اهميت بيشتري يافت. در مرحله سوم، از ۱۴۰۲ تا ۱۴۰۵، موضوع ديگر فقط ورود دارو نبود؛ بلكه پوشش بيمهاي و تأمين مالي درمان نيز به مساله اصلي تبديل شد. صندوق بيماريهاي خاص و صعبالعلاج و توسعه توليد داخلي بخشي از اين فشار را كاهش دادهاند، اما هنوز نميتوان گفت هزينه ايمونوتراپي براي تمام بيماران قابلتحمل شده است.
