شكاف ميان هزينههاي درمان و توان مالي بازنشستگان
افزايش هزينههاي درمان در سالهاي اخير، يكي از جديترين دغدغههاي بازنشستگان را شكل داده است؛ قشري كه به دليل افزايش سن، بيش از ساير گروهها به خدمات درماني نياز دارد، اما همزمان با محدوديتهاي درآمدي و مستمريهاي ثابت مواجه است.
چالشهاي ساختاري بيمه تكميلي در ايران؛ از بدهيها تا كيفيت خدمات
گلي ماندگار|
افزايش هزينههاي درمان در سالهاي اخير، يكي از جديترين دغدغههاي بازنشستگان را شكل داده است؛ قشري كه به دليل افزايش سن، بيش از ساير گروهها به خدمات درماني نياز دارد، اما همزمان با محدوديتهاي درآمدي و مستمريهاي ثابت مواجه است. در چنين شرايطي، بيمههاي تكميلي به عنوان يك ابزار حمايتي نقش مهمي در كاهش پرداخت از جيب ايفا ميكنند، اما گزارشها از بدهيهاي سنگين، تأخير در پرداختها و چالشهاي ساختاري نشان ميدهد كه اين حوزه خود با بحرانهايي جدي روبروست. اظهارات مديرعامل شركت آتيهسازان حافظ درباره طلب ۲۰ هزار ميليارد توماني از سازمان تأمين اجتماعي، تنها بخشي از واقعيتي است كه نشان ميدهد نظام بيمه تكميلي با فشار مالي قابل توجهي مواجه است. اين مساله نهتنها پايداري خدمات را تهديد ميكند، بلكه ميتواند كيفيت ارايه خدمات درماني به بازنشستگان را نيز تحت تأثير قرار دهد.
ساختار پرريسك بيمه بازنشستگان
يكي از مهمترين ويژگيهاي جامعه تحت پوشش بيمه تكميلي بازنشستگان، ريسك بالاي درماني آنهاست. طبق آمار ارايهشده، بخش عمدهاي از بيمهشدگان بالاي ۷۰ سال سن دارند؛ گروهي كه بهطور طبيعي بيشترين نياز به خدمات پزشكي، دارويي و بستري دارند. عاطفه حقشناس، كارشناس سلامت در اين باره به تعادل ميگويد: وقتي شما با جمعيتي مواجه هستيد كه عمدتاً سالمند هستند، هزينههاي درمان بهصورت تصاعدي افزايش پيدا ميكند. اين موضوع نيازمند طراحي دقيق منابع مالي، مديريت ريسك و حمايتهاي دولتي است. در غير اين صورت، حتي بهترين مدلهاي بيمهاي هم با كسري مواجه خواهند شد. او ميافزايد: در بسياري از كشورها، دولتها براي پوشش هزينههاي درمان سالمندان، يارانههاي مستقيم يا غيرمستقيم ارايه ميدهند، اما در ايران اين حمايتها محدود و ناپايدار است.
«بيمه اكمل»؛ تجربهاي موفق اما محدود
اين كارشناس حوزه سلامت اظهار ميدارد: در ميان چالشها، طرحهايي مانند «بيمه اكمل» به عنوان تجربهاي موفق در كاهش هزينههاي درماني مطرح شدهاند. اين طرحها در برخي موارد امكان دريافت خدمات بدون سقف براي بيماران خاص را فراهم كردهاند و توانستهاند تا حدي از فشار مالي بر بازنشستگان بكاهند. عاطفه حق شناس ميگويد: بيمه اكمل از اين جهت موفق بوده كه تمركز آن بر كاهش پرداخت از جيب بيماران است، بهويژه براي بيماريهاي خاص. اما مشكشل اينجاست كه اين مدلها نيازمند منابع مالي پايدار هستند و اگر پشتوانه مالي قوي نداشته باشند، در بلندمدت با مشكل مواجه ميشوند.
مراكز درماني و كيفيت خدمات
او در ادامه تاكيد ميكند: افزايش تعداد مراكز درماني طرف قرارداد به بيش از ۱۱ هزار مركز، نشاندهنده توسعه شبكه خدمات است، اما كيفيت اين خدمات نيز اهميت بالايي دارد. برخي بازنشستگان از تفاوت كيفيت خدمات در مراكز مختلف گلايه دارند. حق شناس ميافزايد: صرف افزايش تعداد مراكز كافي نيست. بايد نظارت بر كيفيت خدمات نيز تقويت شود. در غير اين صورت، بيمهشده ممكن است مجبور شود براي دريافت خدمات بهتر، هزينه بيشتري پرداخت كند.
دارو؛ حلقهاي حساس در زنجيره درمان
اين كارشناس حوزه سلامت به مشكلات تامين دارو نيز اشاره كرده و ميگويد: هزينههاي دارويي يكي از بخشهاي مهم هزينههاي درماني بازنشستگان است. محدوديت سقف پوشش دارويي در برخي قراردادها باعث شده كه بيماران، بهويژه بيماران خاص، با مشكلات جدي مواجه شوند. حق شناس ميافزايد: در شرايطي كه قيمت داروها بهطور مداوم افزايش مييابد، تعيين سقفهاي ثابت براي پوشش دارويي منطقي نيست. اين سقفها بايد متناسب با تورم و شرايط بازار بهروز شوند.
بدهيها؛ گره كور نظام بيمه تكميلي
يكي از اصليترين چالشهاي مطرحشده، انباشت بدهيهاست. تأخير چندماهه در پرداخت حق بيمه از سوي نهادهاي بيمهگر پايه، باعث ايجاد فشار مضاعف بر شركتهاي بيمه تكميلي شده است. بهرام فروزنده، كارشناس بيمه نيز درباره چالشهاي بيمه تكميلي به تعادل ميگويد: بيمه تكميلي بر پايه جريان نقدي منظم كار ميكند. وقتي پرداختها با تأخير چندماهه انجام ميشود، شركت بيمه مجبور است از منابع داخلي يا حتي استقراض استفاده كند. اين روند در بلندمدت پايدار نيست و ميتواند منجر به كاهش سطح خدمات يا افزايش حق بيمه شود. او تأكيد ميكند: اگر اين روند ادامه پيدا كند، برخي شركتها ممكن است از ارايه خدمات به گروههاي پرريسك مانند بازنشستگان صرفنظر كنند يا شرايط سختگيرانهتري اعمال كنند.
شكاف ديجيتال و دسترسي به خدمات
اين كارشناس بيمه ادامه ميدهد: با وجود توسعه خدمات الكترونيكي، هنوز بخش قابل توجهي از بازنشستگان ترجيح ميدهند خدمات را بهصورت حضوري دريافت كنند. اين موضوع علاوه بر افزايش بار كاري شعب، هزينههاي اجرايي را نيز بالا ميبرد.
فروزنده ميگويد: ديجيتالي شدن خدمات ميتواند هزينهها را كاهش دهد، اما براي تحقق آن بايد آموزش و فرهنگسازي انجام شود. بسياري از سالمندان با فناوريهاي جديد آشنا نيستند و اين موضوع مانع از بهرهگيري كامل از ظرفيتهاي ديجيتال ميشود.
نقش دولت و سياستگذاري كلان
او ميافزايد: يكي از نكات كليدي در تحليل وضعيت بيمه تكميلي، نقش دولت در تنظيمگري و حمايت مالي است. واگذاري بخشي از مسووليتها به وزارت بهداشت و سازمان بيمه سلامت، اگرچه ميتواند به يكپارچگي سياستها كمك كند، اما بدون تأمين منابع مالي كافي، تأثير محدودي خواهد داشت. فروزنده تاكيد ميكند: دولت بايد به عنوان تنظيمگر اصلي، هم بر عملكرد بيمهها نظارت كند و هم در تأمين منابع مالي نقش فعالتري داشته باشد. بدون اين حمايت، نظام بيمهاي با چالشهاي جدي مواجه خواهد شد.
آينده بيمه تكميلي بازنشستگان
اين كارشناس بيمه اظهار ميدارد: با توجه به روند فعلي، آينده بيمه تكميلي بازنشستگان به ميزان زيادي به اصلاحات ساختاري بستگي دارد. كاهش بدهيها، بهبود مديريت منابع، توسعه خدمات ديجيتال و افزايش حمايتهاي دولتي، از جمله اقداماتي است كه ميتواند به پايداري اين نظام كمك كند. او ميافزايد: اگر اصلاحات لازم انجام نشود، فشار هزينههاي درماني بر بازنشستگان افزايش خواهد يافت و اين موضوع ميتواند به كاهش دسترسي آنها به خدمات درماني منجر شود. اما با برنامهريزي صحيح، ميتوان اين چالش را به فرصتي براي بهبود نظام سلامت تبديل كرد. فروزنده در پايان ميگويد: وضعيت خدمات درماني بازنشستگان در ايران، تصويري پيچيده از فرصتها و چالشها را نشان ميدهد. از يكسو، وجود بيمههاي تكميلي و طرحهايي مانند بيمه اكمل، اميد به كاهش هزينهها را افزايش داده است؛ از سوي ديگر، بدهيهاي انباشته، افزايش هزينههاي درمان و محدوديت منابع مالي، اين نظام را با تهديدهاي جدي مواجه كرده است.
طلب ۲۰ هزار ميليارد توماني بيمه تكميلي از صندوق تامين اجتماعي
حسين رنجبران، مديرعامل شركت خدمات بيمه تكميلي آتيهسازان حافظ در نشست خبري خود از طلب 20 هزار ميليارد توماني بيمه تكميلي از صندوق تامين اجتماعي خبر داد. او گفت: مجموعه آتيهسازان حافظ از سال ۱۳۸۱ فعال است و از نظر زماني ربع قرن درحال خدمات در حوزه بيمه تكميلي درمان بوده و وارد فرآيند تجاري نشده است. ما از كار تخصصي خود خارج نشديم و كل مديران مجموعه پزشك هستند و از ۱۵۰۰ نفر پرسنل مجموعه آتيهسازان حافظ، بخش قابل توجهي را كارشناسان حوزه درماني و پزشكي يا پرستاران تشكيل ميدهند. مديرعامل شركت خدمات بيمه تكميلي آتيهسازان حافظ ادامه داد: ورود مجموعه به بخش تجاري منع قانوني ندارد و امكان آن وجود دارد، اما تصميم مجموعه اين بوده كه براي عدم تضعيف خدمت تخصصي خود در حوزه درمان، در فضاي بيمه تكميلي بماند. مديرعامل آتيهسازان حافظ تصريح كرد: حدود ۹۵ درصد از مخاطبان و افراد تحت پوشش ما بالاي ۷۰ سال سن دارند و اين دوره پر ريسكترين و پرخسارتترين دوره زندگي افراد براي بيمه شدن در حوزه درماني محسوب ميشود. علاوه بر ۱۵۰۰ نفر نيروي مستقيم، از طريق برون سپاري در شعب و نمايندگيها، جمعاً ۵ هزار نفر با مجموعه ما كار ميكنند تا بازنشستگان با پاسخ سريع مواجه شوند.
بيش از 5 ميليون بازنشسته و شاغل تحت پوشش آتيهسازان حافظ هستند
اين مقام بيمهاي با اشاره به جمعيت ۵ ميليون و ۳۰۰ هزار نفري بازنشستگان و شاغلان تحت پوشش و اينكه حدود ۲۰۰ هزار نفر بيمار خاص در مجموعه پوشش داده ميشود، گفت: تلاش ما اين است كه طبق پروتكل خودمان هر هفته تسويه حساب با بيمه شده انجام داده و تاخيرهاي بيش از يك هفته را به حداقل برسانيم. ضمن اينكه برخي بيماران خاص و مخاطبان بيمه اكمل، بدون سقف خدمات ميگيرند. رنجبران خاطرنشان كرد: خدمات ما الكترونيكي نيز ارايه ميشود اما باتوجه به عدم آشنايي يا شكلگيري دانش فضاي مجازي و عدم مراجعه اينترنتي در برخي از نسلهاي بالاتر، بيشتر خدمات ما در قالب مراجعه حضوري ارايه ميشود. هرچند ما دستور داديم كه براي افرادي كه از برنامه تلفن همراه ما استفاده ميكنند، امتيازات بيشتري قائل شويم تا بار كار شعب و نمايندگيهاي ما كاهش يابد. او بيان كرد: برخي منتقدان و رقباي بيمهاي درباره مجوزهاي ما سخناني مطرح ميكنند كه از هيات دولت صادر شده و شوراي عالي سلامت نيز آن را تاييد كرده است و اگر مشكل حقوقي داشت، طبق قانون جامع ساختار رفاه و تامين اجتماعي و بند الف قانون برنامه هفتم توسعه، حوزه تكميلي درمان به وزارت بهداشت و سازمان بيمه سلامت سپرده شده و بقيه بايد مجوز خدمات خود را از مسير وزارت بهداشت بگيرند.
جامعه هدف 7 ميليون نفري
مديرعامل آتيهسازان حافظ اضافه كرد: قرارداد سازمان آموزش فني و حرفهاي و جهاد دانشگاهي نيز در سال گذشته به قراردادهاي ما اضافه شد كه در همه استانها فعال هستند. تعداد بيمهگذاران ما در سال گذشته به ۴۱۲ مورد رسيد. اكثر اين موارد مجموعههاي دولتي هستند. كل جامعه هدف ما ۷ ميليون نفر است كه توسعه نيز مييابد. اين مقام بيمهاي تاكيد كرد: در سال گذشته مراكز درماني ما به بيش از ۱۱ هزار مركز درماني و بيمارستاني رسيده كه نسبت به گذشته ۲۰ درصد افزايش يافته است. ۹۶ درصد ماموريتهاي پذيرش ما برونسپاري شده كه باعث كاهش بار كاري و هزينههاي مجموعه آتيهسازان حافظ شده است.
