درمان دولتي با تجهيزات فرسوده
در حالي كه بيمههاي درماني با هدف كاهش هزينههاي درمان و ايجاد دسترسي عادلانه به خدمات سلامت شكل گرفتهاند، واقعيت ميداني نظام درمان كشور نشان ميدهد كه براي بخش قابل توجهي از بيماران، داشتن دفترچه بيمه ديگر تضميني براي درمان ارزان و در دسترس نيست.
چگونه ناكارآمدي بيمارستانها بيمه را بياثر و جيب بيماران را خالي ميكند؟
در حالي كه بيمههاي درماني با هدف كاهش هزينههاي درمان و ايجاد دسترسي عادلانه به خدمات سلامت شكل گرفتهاند، واقعيت ميداني نظام درمان كشور نشان ميدهد كه براي بخش قابل توجهي از بيماران، داشتن دفترچه بيمه ديگر تضميني براي درمان ارزان و در دسترس نيست. يكي از عوامل مهم و كمتر ديدهشده در اين زمينه، فرسودگي و ناكارآمدي تجهيزات پزشكي در بيمارستانهاي دولتي است؛ مسالهاي كه بيماران را ناچار ميكند براي انجام خدمات پايهاي مانند سونوگرافي، سيتياسكن، امآرآي و حتي برخي آزمايشهاي ساده به مراكز خصوصي مراجعه كنند و بخش عمده هزينه را از جيب بپردازند. اين وضعيت نهتنها فلسفه وجودي بيمه را زير سوال ميبرد، بلكه شكاف طبقاتي در دسترسي به درمان را عميقتر ميكند. وقتي بيمارستان دولتي دستگاه فعال ندارد، يا دستگاه بهدليل خرابيهاي مكرر از مدار خارج شده، بيمه عملاًكاركرد خود را از دست ميدهد و بيمار در برابر تعرفههاي آزاد مراكز خصوصي تنها ميماند.
بيمارستان دولتي؛ ساختماني با تابلو بدون ابزار
در بسياري از شهرها، بيمارستانهاي دولتي اگرچه از نظر فيزيكي فعالند، اما از نظر تجهيزات تشخيصي و درماني با بحران جدي مواجهند. دستگاههايي كه سالها از عمر مفيدشان گذشته، با تعميرات موقت سرپا نگه داشته شدهاند يا اساساً بلااستفادهاند. نتيجه اين وضعيت، صفهاي طولاني، نوبتهاي چندماهه و در نهايت ارجاع غيررسمي بيمار به مراكز خصوصي است. بيماري كه با درد و اضطراب وارد بيمارستان دولتي ميشود و انتظار دارد با استفاده از بيمه، خدمات تشخيصي دريافت كند، با اين پاسخ مواجه ميشود: «دستگاه خراب است»، «نوبت تا دو ماه ديگر است»، يا «بايد بيرون انجام بدهيد». اين «بيرون انجام دادن» يعني ورود به دنياي تعرفههاي آزاد، پرداخت نقدي و هزينههايي كه بسياري از خانوارها توان تحمل آن را ندارند.
از دفترچه بيمه تا قبض آزاد مسير ناخواسته بيمار
به گفته كارشناسان حوزه سلامت، فرسودگي تجهيزات عملاً بيماران را به دو گروه تقسيم ميكند: آنهايي كه توان پرداخت هزينههاي خصوصي را دارند و درمان را ادامه ميدهند، و آنهايي كه يا درمان را به تعويق مياندازند يا بهطور كلي رها ميكنند. اين مساله بهويژه در مورد خدمات تشخيصي بسيار پررنگ است؛ خدماتي كه پايه تصميمگيري پزشك براي ادامه درمان هستند. براي مثال، بيماري كه براي تشخيص دقيق نياز به سيتياسكن دارد، اگر در بيمارستان دولتي با دستگاه خراب يا صف طولاني مواجه شود، مجبور است به مركز خصوصي مراجعه كند. هزينه سيتياسكن در مراكز خصوصي گاه به چند ميليون تومان ميرسد؛ رقمي كه براي يك بازنشسته، كارگر يا سرپرست خانوار دهكهاي پايين، بهمعناي فشار جدي مالي است. در اين نقطه، بيمه عملاً كنار ميرود و بيمار با جيب خود وارد ميدان ميشود.
فرسودگي تجهيزات؛ حلقه پنهان زنجيره گراني درمان
اغلب در تحليلهاي رسمي، افزايش هزينه درمان به گراني دارو، حذف ارز ترجيحي يا بدهي بيمهها نسبت داده ميشود. اما فرسودگي تجهيزات پزشكي حلقه پنهاني است كه كمتر به آن پرداخته ميشود، در حالي كه تأثير آن بر هزينه نهايي بيمار بسيار مستقيم است. وقتي بيمارستان دولتي نتواند خدمات تشخيصي را ارايه دهد: بيمار به بخش خصوصي ارجاع ميشود، اكثر اين مراكز با بيمهها قرارداد ندارند و مراجعهكننده مجبور است هزينه را از جيب پرداخت كند. اين اتفاق يعني حتي اگر تعرفه دولتي ثابت مانده باشد، هزينه واقعي درمان براي مردم افزايش يافته است.
بدهيهاي انباشته؛ ريشه فرسودگي
اما چرا تجهيزات نوسازي نميشوند؟ پاسخ در يك واژه خلاصه ميشود: بدهي. بيمارستانهاي دولتي بهدليل عدم دريافت مطالبات از بيمهها، توان مالي براي خريد يا نوسازي تجهيزات ندارند. اين بدهيها به شركتهاي تأمينكننده تجهيزات پزشكي منتقل ميشود و آنها نيز با كمبود نقدينگي مواجه ميشوند. فريد محسني، كارشناس تجهيزات پزشكي در اين باره به تعادل ميگويد: وقتي بيمارستان پول ندارد، از ما تجهيزات جديد نميخرد. وقتي ما پولمان را از بيمارستان نميگيريم، نميتوانيم توليد كنيم يا واردات داشته باشيم. اين يك زنجيره معيوب است كه خروجي آن فرسودگي تجهيزات و فشار بر بيمار است. او ميافزايد: بهعبارت ديگر، بدهي بيمهها، بدهي بيمارستانها، بدهي به شركتهاي تجهيزات پزشكي، توقف نوسازي، ارجاع بيمار به بخش خصوصي، زنجيرهاي است كه به افزايش هزينه درمان ختم ميشود.
توليدكنندگان داخلي؛ قربانيان خاموش
اين كارشناس تجهيزات پزشكي خاطرنشان ميكند: در سالهاي اخير بارها از حمايت از توليد داخلي تجهيزات پزشكي سخن گفته شده، اما واقعيت بازار چيز ديگري است. توليدكنندهاي كه مطالباتش ماهها و گاه بيش از يك سال پرداخت نميشود، توان سرمايهگذاري براي ارتقاي كيفيت و توسعه محصول را ندارد. در نتيجه يا توليد كاهش مييابد يا كيفيت افت ميكند. محسني ميگويد: توليدكننده داخلي اگر پول نگيرد، نميتواند مواد اوليه بخرد. اگر نتواند توليد كند، بيمارستان هم تجهيز نميشود. در نهايت بيمار مجبور ميشود به بخش خصوصي برود. اين يك چرخه مستقيم است.اين وضعيت بهويژه براي شركتهاي كوچك فاجعهبار است. بسياري از آنها يا تعطيل شدهاند يا با حداقل ظرفيت كار ميكنند. نتيجه؟ كمبود تجهيزات، تأخير در تحويل و ادامه استفاده از دستگاههاي فرسوده.
هزينه پنهان فرسودگي؛ از تشخيص اشتباه تا درمان طولانيتر
او ادامه ميدهد: فرسودگي تجهيزات فقط به معناي نبود دستگاه نيست؛ حتي دستگاهي كه كار ميكند اما قديمي و غيراستاندارد است، ميتواند تشخيص اشتباه بدهد يا دقت كافي نداشته باشد. اين يعني: تشخيص ديرتر انجام ميشود، بيماري پيشرفت ميكند، درمان سختتر و پرهزينهتر ميشود و هزينه نهايي براي بيمار افزايش مييابد. فريد محسني ميگويد: براي مثال، يك امآرآي با دقت پايين ممكن است ضايعه كوچك را نشان ندهد. بيمار با خيال راحت به خانه ميرود، اما چند ماه بعد با بيماري پيشرفتهتر برميگردد؛ اين يعني درمان پيچيدهتر، بستري طولانيتر و هزينه چندبرابري. در اينجا نيز بيمه تنها بخشي از هزينه را پوشش ميدهد و باقي بر دوش بيمار است.
بيمه؛ سپر ناكارآمد در برابر گراني
اين كارشناس تجهيزات پزشكي در بخش ديگري از سخنان خود اظهار ميدارد: در چنين شرايطي، بيمه به سپري ناكارآمد تبديل شده است. روي كاغذ، بيمار بيمه دارد، اما در عمل دستگاه در بيمارستان دولتي كار نميكند و بيمهها هم با مراكز خصوصي قرار داد ندارند و در نهايت بيمار مجبور به پرداخت نقدي ميشود و در بسياري از موارد بيماران به دليل نداشتن بضاعت مالي از ادامه تشخيص و درمان بيماري منصرف ميشوند.
شكاف طبقاتي در سلامت؛ نتيجه طبيعي فرسودگي
محسني تاكيد ميكند: وقتي خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در دسترس نباشد، تنها كساني كه توان مالي دارند ميتوانند از بخش خصوصي استفاده كنند. اين يعني سلامت بهتدريج از يك حق عمومي به يك كالاي لوكس تبديل ميشود. دهكهاي پايين يا درمان را به تعويق مياندازند يا اصلاً رها ميكنند. او هشدار ميدهد: اين مساله بهويژه براي زنان، سالمندان و بيماران مزمن خطرناك است؛ گروههايي كه نياز مداوم به خدمات تشخيصي دارند و توان پرداخت هزينههاي آزاد را ندارند.
فشار رواني و اقتصادي بر خانوادهها
از سوي ديگر به گفته بسياري از كارشناسان حوزه سلامت هزينههاي تحميلي ناشي از مراجعه به مراكز خصوصي فقط عدد و رقم نيست؛ فشار رواني، استرس و احساس بيعدالتي را نيز به خانوادهها تحميل ميكند. بسياري از بيماران براي پرداخت هزينه سونوگرافي، امآرآي يا آزمايشهاي تخصصي مجبور به قرض گرفتن، فروش دارايي يا صرفنظر از نيازهاي ديگر خانواده ميشوند. در اين شرايط، بيماري فقط يك مساله جسمي نيست؛ به يك بحران اقتصادي خانوادگي تبديل ميشود.
سياستهاي متناقض؛ تفاوت شعارها با واقعيت
در حالي كه مسوولان از توسعه زيرساختهاي سلامت و تقويت بيمارستانهاي دولتي سخن ميگويند، واقعيت فرسودگي تجهيزات نشان ميدهد اين حوزه در اولويت عملي قرار ندارد. بودجههاي عمراني بيشتر صرف ساختمانسازي ميشود تا نوسازي تجهيزات. بيمارستان ساخته ميشود، اما دستگاه ندارد يا دستگاهش كار نميكند. در واقع ساخت بيمارستان بدون تجهيزات مثل ساخت مدرسه بدون معلم است. ظاهر دارد، اما كاركرد ندارد.
هزينهاي كه به جامعه تحميل ميشود
ناديده گرفتن فرسودگي تجهيزات، هزينهاي دوگانه به جامعه تحميل ميكند:
۱. هزينه مستقيم بر دوش بيماران كه مجبور به پرداخت آزاد ميشوند
۲. هزينه غيرمستقيم بر نظام سلامت بهدليل تشخيص ديرهنگام، درمان پيچيدهتر و افزايش بار بيماريها
اين هزينهها در نهايت يا از جيب مردم پرداخت ميشود يا از منابع عمومي. در هر دو حالت، جامعه ضرر ميكند.
راهحل؛ بازگشت عقلانيت به سياستگذاري سلامت
كارشناسان معتقدند حل اين بحران نيازمند چند اقدام همزمان است: تسويه واقعي بدهي بيمهها به بيمارستانها براي آزاد شدن منابع، اختصاص بودجه مشخص و پايدار براي نوسازي تجهيزات بيمارستانهاي دولتي، حمايت عملي از توليدكنندگان داخلي تجهيزات پزشكي از طريق پرداخت بهموقع مطالبات و تسهيلات ارزان، اولويت دادن به تجهيزات در كنار ساختمانسازي در پروژههاي درماني. بدون اين اقدامات، هر چقدر هم تعرفه دولتي پايين نگه داشته شود، در عمل بيماران هزينه بالاتري خواهند پرداخت.
بيمهاي كه وقتي دستگاه نيست، معنا ندارد
در نهايت فرسودگي و ناكارآمدي تجهيزات بيمارستانهاي دولتي، بيمه را از كاركرد اصلياش تهي كرده است. وقتي دستگاه كار نميكند، وقتي نوبت ماهها طول ميكشد، وقتي بيمار مجبور ميشود به بخش خصوصي برود، ديگر داشتن بيمه تفاوتي ايجاد نميكند. در چنين شرايطي، هزينه درمان نهتنها كاهش نمييابد، بلكه بهواسطه ارجاع اجباري به مراكز خصوصي، افزايش پيدا ميكند. اين وضعيت اگر اصلاح نشود، بهتدريج نظام سلامت را به نظامي دوطبقه تبديل ميكند: درمان مناسب براي ثروتمندان، و انتظار، تعويق و رهاسازي درمان براي فقرا. اين دقيقاً نقطهاي است كه سلامت از حق عمومي به امتياز طبقاتي تبديل ميشود؛ و اين، خطري است كه نميتوان آن را ناديده گرفت.
