تغییر مسیر سیاستگذاری دارویی
اگر تاكنون بهانه مسوولان حوزه سلامت براي كمبود دارو در كشور تحريم بود حالا با وضع قوانين جديد مشخص شد كه اصولا آن اتفاقي كه باعث كمبود و گراني دارو در كشور شده، عدم تخصيص به موقع ارز براي تامين داروي مورد نياز بيماران است. پس از انتقاد رسانهها، پزشكان، فعالان حوزه سلامت و بيماران نسبت به حذف ارز ترجيحي دارو، دولت سرانجام اعلام كرد كه از اين تصميم عقبنشيني كرده است.
داروي خارجي، درمان لوكس يا ضرورت حياتي؟
گلي ماندگار|
اگر تاكنون بهانه مسوولان حوزه سلامت براي كمبود دارو در كشور تحريم بود حالا با وضع قوانين جديد مشخص شد كه اصولا آن اتفاقي كه باعث كمبود و گراني دارو در كشور شده، عدم تخصيص به موقع ارز براي تامين داروي مورد نياز بيماران است. پس از انتقاد رسانهها، پزشكان، فعالان حوزه سلامت و بيماران نسبت به حذف ارز ترجيحي دارو، دولت سرانجام اعلام كرد كه از اين تصميم عقبنشيني كرده است. اين عقبنشيني در نگاه نخست به عنوان پاسخي به نگرانيهاي عمومي و تلاشي براي حفظ ثبات بازار دارو تعبير شد. اما تنها مدت كوتاهي بعد، اظهارات رييس سازمان غذا و دارو نشان داد كه اين عقبنشيني بيش از آنكه واقعي باشد، شكلي از تغيير مسير سياستگذاري است؛ مسيري كه در نهايت همان هدف قبلي، يعني كاهش هزينههاي دولت را دنبال ميكند، اما اينبار با ابزاري كمهزينهتر از نظر سياسي. بر اساس اظهارات رسمي، داروهاي خارجي ديگر نه مشمول ارز ترجيحي هستند و نه تحت پوشش بيمه قرار ميگيرند. به بيان سادهتر، اگر بيماري بخواهد از داروي خارجي استفاده كند، بايد تمام هزينه را شخصاپرداخت كند. اين تصميم در حالي اتخاذ شده كه بخش قابل توجهي از داروهاي خارجي مورد استفاده در كشور، مربوط به بيماران خاص، صعبالعلاج و مبتلا به سرطان است؛ بيماراني كه اساسا انتخاب آزادانهاي ميان داروي داخلي و خارجي ندارند و درمان آنها وابسته به داروهاي خاص و گرانقيمت است.
حذف خاموش حمايت دارويي وقتي بيمهها كنار ميكشند
دولت با عقبنشيني رسمي از حذف ارز ترجيحي، تلاش كرد از تبعات اجتماعي و رسانهاي اين تصميم بكاهد. اما در عمل، با خارج كردن داروهاي خارجي از شمول بيمهها، همان سياست را به شكلي غيرمستقيم اجرا كرد. اين رويكرد باعث شد هزينههايي كه پيش از اين از محل بودجه عمومي يا منابع بيمهاي تامين ميشد، مستقيما به جيب مردم منتقل شود. اين تغيير سياست، بهويژه در شرايطي كه بيمهها خود با بدهيهاي سنگين و كسري منابع مواجه هستند، پيام روشني دارد: دولت قصد دارد سهم خود از تامين هزينههاي درمان را كاهش دهد، حتي اگر نتيجه آن افزايش پرداخت مستقيم بيماران باشد. چنين تصميمي در تضاد آشكار با اهداف اعلامي نظام سلامت، بهويژه كاهش سهم پرداخت از جيب مردم، قرار دارد؛ هدفي كه سالها در اسناد بالادستي و برنامههاي توسعه بر آن تاكيد شده بود.
داروي خارجي، درمان لوكس يا ضرورت حياتي؟
مسوولان سازمان غذا و دارو، استفاده از داروهاي خارجي را بهگونهاي مطرح ميكنند كه گويي بيماران از روي ترجيح شخصي يا تمايل به مصرف برند خارجي، سراغ اين داروها ميروند. اين روايت اما با واقعيت باليني فاصله زيادي دارد. بسياري از داروهاي خارجي مصرفي در كشور، بهويژه در حوزه سرطان، بيماريهاي نادر، اماس، هموفيلي و بيماريهاي خودايمني يا اساسا مشابه داخلي موثر ندارند يا كيفيت و اثربخشي آنها براي همه بيماران يكسان نيست.
درمان با داروي بيكيفيت داخلي امكانپذير نيست
دكتر عباس نظري، متخصص آنكولوژي در اين باره به «تعادل» ميگويد: شرط و شروط گذاشتن براي بيماري كه زندگياش در گرو استفاده از داروهاي موثر است بيتوجهي و البته بيعدالتي دولت به وظيفه اصلي كه بر عهده دارد را نشان ميدهد. دولت موظف به تامين سلامت مردم است. دور زدن بيماران ميتواند يكي از غير اخلاقيترين كارهايي باشد كه دولتها مرتكب ميشوند. در درمان سرطان، ما با داروهايي سروكار داريم كه تغيير آنها ميتواند كل مسير درمان را عوض كند. برخي بيماران فقط به يك داروي خاص خارجي پاسخ ميدهند و اين مساله به ويژگيهاي ژنتيكي و شرايط باليني آنها مربوط است، نه به انتخاب سليقهاي. حذف پوشش بيمهاي اين داروها، عملابيماران را در برابر يك بنبست درماني قرار ميدهد؛ بنبستي كه ميتواند به توقف يا ناقص ماندن درمان منجر شود. قطعا بسياري از بيماران توان پرداخت هزينههاي سرسام آور درمان با اين فرمول وزارت بهداشت را ندارند.
شوك قيمتي سنگين به بيماران
دكتر نظري در ادامه ميگويد: خارج شدن داروهاي خارجي از شمول بيمه، شوك قيمتي سنگيني به بيماران وارد ميكند. بر اساس برآوردهاي غيررسمي، هزينه برخي داروهاي وارداتي سرطان به ماهانه دهها ميليون تومان ميرسد. اين رقم براي بخش بزرگي از خانوارهاي ايراني، حتي در طبقه متوسط، غيرقابل تامين است. او ميافزايد: وقتي بيمار نتواند هزينه دارو را پرداخت كند، معمولا سه اتفاق ميافتد؛ يا دوز دارو كاهش مييابد يا فاصله مصرف بيشتر يا درمان بهطور كامل قطع ميشود. هر سه حالت، اثربخشي درمان را كاهش ميدهد و خطر عود بيماري و مرگومير را افزايش ميدهد.
كاهش آمار بقا در بيماران سرطاني
دكتر نظري ادامه ميدهد: اين تصميم در نهايت ميتواند آمار بقا در بيماران سرطاني را كاهش دهد و دستاوردهاي سالهاي اخير در درمان اين بيماريها را تحتالشعاع قرار دهد. مساله اين است كه شرايط اقتصادي كنوني نشانه واضحي است براي دولتمردان كه بدانند چنين تصميمهايي چطور سلامت بيماران را به خطر مياندازد.او در پايان هشدار ميدهد: همين الان هم بيماران براي تامين داروهاي خود حتي اگر داخلي باشد مجبور به پرداخت هزينههاي سنگيني هستند. مساله اينجاست كه اكثر داروهاي خارجي مورد استفاده بيماران خاص قرار ميگيرند و اگر قرار باشد دولت اين چتر حمايتي خود از اين داروها را حذف كند، معلوم نيست چند درصد اين بيماران ناچار ترك درمان كرده و جان ميبازند.
چه تعداد از بيماران از درمان باكيفيت محروم ميشوند؟
اگرچه آمار رسمي شفافي در اين زمينه منتشر نشده، اما كارشناسان حوزه سلامت معتقدند حذف پوشش بيمهاي داروهاي خارجي ميتواند بخش قابل توجهي از بيماران خاص را از دسترسي به درمان موثر محروم كند. برآوردهاي تقريبي نشان ميدهد كه بين سي تا چهل درصد بيماران نيازمند اين داروها، توان پرداخت كامل هزينهها را ندارند. الهام قنبري، كارشناس اقتصاد سلامت، نيز درباره اين تصميم نابهنگام دولت به «تعادل» ميگويد: تجربه نظامهاي سلامت مختلف نشان ميدهد كه افزايش پرداخت از جيب مردم، بهطور مستقيم باعث كاهش مصرف خدمات ضروري سلامت ميشود. در ايران كه سهم پرداخت مستقيم پيش از اين هم بالاست، چنين تصميمي ميتواند درصد قابل توجهي از بيماران را از چرخه درمان خارج كند. او اضافه ميكند: اين محروميت الزاما به معناي قطع كامل درمان نيست، بلكه ميتواند به شكل درمانهاي ناقص، تاخير در شروع درمان يا جايگزيني داروهاي كماثرتر بروز كند.
سلامت دوطبقهاي؛ پيامد پنهان سياست جديد
اين كارشناس اقتصاد سلامت اظهار ميدارد: يكي از مهمترين تبعات اين تصميم، شكلگيري نوعي نظام سلامت دوطبقهاي است؛ نظامي كه در آن دسترسي به درمان باكيفيت، بيش از آنكه به نياز پزشكي وابسته باشد، به توان مالي بيمار بستگي دارد. در چنين شرايطي، بيماران برخوردار ميتوانند با پرداخت هزينههاي سنگين از داروهاي موثر خارجي استفاده كنند، در حالي كه بيماران كمدرآمد ناچار به پذيرش درمانهاي محدودتر ميشوند.قنبري در اين باره ميگويد: اين سياست عملا عدالت در سلامت را تضعيف ميكند. وقتي بيمهها كنار ميكشند، سلامت به كالايي تبديل ميشود كه هركس به اندازه توان مالياش از آن بهرهمند ميشود.
پيامدهاي اجتماعي و اقتصادي فراتر از درمان
او در ادامه تاكيد ميكند: افزايش هزينههاي درمان بيماران خاص، تنها يك مساله پزشكي نيست. اين تصميم ميتواند پيامدهاي اجتماعي گستردهاي به همراه داشته باشد؛ از افزايش فقر ناشي از بيماري گرفته تا فروش داراييها، بدهكار شدن خانوارها و تشديد فشار رواني بر بيماران و خانوادههايشان. قنبري هشدار ميدهد: كاهش هزينه دولت در كوتاهمدت، ميتواند در بلندمدت هزينههاي بيشتري به جامعه تحميل كند. افزايش مرگومير، كاهش بهرهوري نيروي كار و تشديد نابرابريهاي اجتماعي، تنها بخشي از اين پيامدهاست.
عقبنشيني واقعي يا تغيير تاكتيك؟
اما واقعيت اين است كه آنچه امروز در حوزه دارو رخ داده، بيش از آنكه عقبنشيني واقعي از حذف ارز ترجيحي باشد، نوعي تغيير تاكتيك براي كاهش هزينههاي دولت است. تاكتيكي كه بار مالي آن بهطور مستقيم بر دوش بيماران، بهويژه بيماران خاص و صعبالعلاج، گذاشته شده است. در شرايطي كه دارو براي بسياري از بيماران مساله مرگ و زندگي است، خارج كردن آن از شمول بيمهها تصميمي صرفا اقتصادي نيست، بلكه انتخابي با پيامدهاي انساني و اخلاقي سنگين است. اگر اين روند اصلاح نشود، درمان باكيفيت به امتيازي محدود براي گروهي خاص تبديل خواهد شد و بخش قابل توجهي از بيماران، ناخواسته از حق خود براي دسترسي به درمان موثر محروم خواهند ماند.
چرا دولت براي كاهش هزينهها سلامت را نشانه رفته است؟
چنين تصميمهاي شتابزده ميتواند چرخه سلامت كشور را با چالشهاي جدي مواجه كند. اينكه وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو بدون در نظر گرفتن هشدارهاي كارشناسان چنين طرحهايي را به اجرا ميگذارند در واقع بهطور مستقيم و غير مستقيم اصل 29 قانون اساسي را ناديده ميگيرند. طي سالهاي گذشته دولتها بر اساس برنامه چهارم موظف بودهاند كه سهم بيمار از هزينههاي درمان را به 30 درصد برسانند نه تنها اين اتفاق رخ نداده كه حالا مسوولان حوزه بهداشت و درمان سعي دارند براي كاهش هزينههاي دولت درمان را به مسالهاي سليقهاي و لوكس بدل كنند. در نهايت مساله اين است كه دولت براي كاهش هزينههاي خود و جبران كمبود بودجه بر خلاف وظيفهاي كه برعهده دارد قبل از هر چيز سراغ حوزه سلامت رفته و ميخواهد روي جان مردم قمار كند.
