اجرای پزشک خانواده، نظام ارجاع و پرونده الکترونیک سلامت به عنوان مهم‌ترین ارکان طرح تحول نظام سلامت از سال 1383 که این طرح برای نخستین‌بار مطرح شد تا امروز همواره در دستور کار وزارت بهداشت بوده و با آغاز به کار رسمی طرح تحول، اجرای این زیرساخت‌ها هم از مهم‌ترین برنامه‌های وزاری بهداشت، درمان و آموزش پزشکی عنوان می‌شد با این وجود اگرچه شعار اهمیت پزشک خانواده، پرونده الکترونیک سلامت و نظام ارجاع همواره مطرح بود اما تاکنون به جز دو استان مازندران و فارس به سایر استان‌ها نرسیده با این حال طاهر موهبتی، مدیرعامل بیمه سلامت روز گذشته از گسترش پزشک خانواده در 6 استان کشور خبر داد و سعید نمکی، وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی هم از اجرای پرونده الکترونیک سلامت تا پایان بهار 98 صحبت کرد. اما این اظهارات در حالی است که کارشناسان معتقدند سرانه پزشک خانواده از نرخ تورم عقب مانده است. از طرف دیگر پیش از این هم علیرضا رییسی، معاون بهداشت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، اعلام کرده بود که با توجه به وضعیت بودجه این وزارتخانه، اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع درسال 1402 امکان‌پذیر است.
از ضرورت آزمون وسع تا اجرای پرونده الکترونیک
مدیرعامل بیمه سلامت کشور روز گذشته در کنفرانس ملی بیمه همگانی، از اجرای نظام ارجاع الکترونیکی و پزشک خانواده در ۶ استان خبر داد اما پیش از آن انجام آزمون وسع را ضروری دانست. طاهر موهبتی درباره این موضوع بیان کرد: میلیون نفر تحت پوشش سازمان بیمه سلامت هستند. خدماتی که به آنها ارایه می‌شود از طریق ۵ صندوق صورت می‌گیرد که به تازگی نیز مددجویان کمیته امداد نیز به افراد تحت پوشش ما پیوسته‌اند که این اقدام در راستای تجمیع منابع صورت گرفته است.
او افزود: پوشش افراد مجهول الهویه یکی از مخاطرات ما بود که در این بحث نیز توانستیم اقداماتی را انجام دهیم اما هنوز بخش قابل توجهی از جمعیت ایران فاقد هر گونه پوشش بیمه‌ای هستند این در حالی است که هیچ مانعی برای بیمه این افراد وجود ندارد. در بسیاری از کشورها بیمه مبنای ارایه خدمات به افراد است اما در کشور ما کد ملی مبناست و تمام این موارد باید درآیین نامه ارزیابی وسع دیده شود که حداقل خدشه را به خدمات مطلوب از لحاظ کمی و کیفی به گروه‌های نیازمند وارد کنیم.
موهبتی با اشاره به اینکه هر چه به پوشش صددرصدی بیمه همگانی نزدیک می‌شویم سخت‌تر خواهد شد، گفت: یکی دیگر از مواردی که مورد تاکید است حفاظت مالی در بیمه سلامت است که اقدامات ارزشمندی صورت گرفته بطوری که امروز هزینه‌ای که مردم از جیب می‌دهند کاهش پیدا کرده اما آنچه در قانون آمده ۲۵ درصد است و هنوز فاصله زیادی با این عدد داریم. ۲۳ میلیون روستایی تحت پوشش بیمه رایگان هستند و تعداد قابل توجهی از افراد هستند که بدون ارزیابی وسع تحت پوشش قرار گرفته‌اند که این موضع می‌تواند به عنوان چالش و مشکلی مطرح شود که باید در نظام ارزیابی وسع آن را رفع کرد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: امروز یکی از مشکلات و چالش‌های بیمه‌های اجتماعی منابع مالی است به‌طوری که مصارف بر منابع پیشی گرفته است. ایجاد مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت در دستور کار قرار دارد که مجوز آن نیز اخذ شده است.
موهبتی از اجرای نظام ارجاع الکترونیکی و پزشک خانواده در ۶ استان مازندران، زنجان، گیلان، فارس، گلستان و آذربایجان شرقی در سه ماهه اول امسال خبر داد و افزود: مردم به حقوق شهروندی واقف نیستند. چه معنایی دارد که ۳۴ میلیون نفر یعنی حدود ۸۵ درصد جمعیت بیمه‌شدگان کشور ما رایگان باشند به همین دلیل باید نظام ارزیابی وسع به‌طور دقیق اجرایی شود. در راستای اجرای طرح نسخه نویسی الکترونیکی در هر استان یک شهرستان را انتخاب کرده‌ایم تا نسخه نویسی الکترونیک را اجرایی کنیم.
اظهارات موهبتی در حالی است که سعید نمکی، وزیر بهداشت، در اولین همایش ملی سازمان بیمه سلامت هم از اجرای پرونده الکترونیک تا پایان بهار 98 خبر داد. او درباره مشکلات طرح تحول نظام سلامت گفت: برای ورود به عرصه سلامت و بیمه مقدمه‌ای وجود داشت که آن را رعایت نکرده بودیم و این مقدمه توجه به قوانین بالادستی بود. بنابراین قبل از استقرار گایدلاین‌ها و نظام ارجاع، ورود به این عرصه درست نبود. وقتی راهنمای بالینی نداریم، مسلما بیمار به هر کجا که بخواهد مراجعه می‌کند و پولش را از جیب دولت باید داد.
او افزود: وقتی برای بسته پایه خدمات، تعریف نداشته باشیم، نتیجه همین می‌شود که در سال ۱۳۹۴، ۹۰ میلیارد تومان از پول بیمه سلامت برای تجویز هورمون رشدی که برای بادی بیلدینگ مصرف می‌شود، خرج نمی‌شد. این نتیجه یعنی به چاه ویلی افتاده‌ایم که سر و ته ندارد. هیچ کجای دنیا حتی در کشوری که درآمد سرانه ۵۰ هزار دلاری دارند هم این کار را نمی‌کنند. بنابراین تا زمانی‌که سیستم ارجاع و پزشک خانواده مستقر نشود، دروازه‌بان نداشته باشیم و دارو و نسخه به هر صورتی که می‌خواهد ارایه شود، وضعیت همین است.
وزیر بهداشت بیان کرد: اگر به یک رویکرد مبتنی بر اقتصاد سلامت بازنگردیم، دفترچه بیمه مانند چک‌های بی‌محلی است که عامل سرگردانی مردم می‌شود. در عین حال اگر دقت نکنیم، برخی صرفه جویی‌ها در نظام سلامت هزینه‌های هگفتی بر دوش مردم می‌گذارند.
با این حال اگرچه وعده اجرای پرونده الکترونیک تا پایان بهار از سوی وزیر بهداشت داده شده است اما اسفند سال گذشته، معاون بهداشت وزارت بهداشت، اعلام کرده بود با توجه به وضعیت بودجه اجرای زیرساخت‌های نظام سلامت از جمله نظام ارجاع و پزشک خانواده در سال 1402 امکان‌پذیر است. علیرضا رییس بیان کرد: برای این طرح 12 گام تعریف شده که اکنون 5 گام آن با موفقیت پشت سرگذاشته شده است و امید می‌رود با تأمین بودجه تا سال 1402 در سراسر کشور اجرا شود، اما اگر تأمین بودجه لازم تحقق نیابد با دو سال تأخیر (یعنی سال1404) این طرح اجرا خواهد شد. همچنین پرونده الکترونیک سلامت هم تا شهریورماه سال 98 به نتیجه خواهد رسید.
عقب‌ماندگی سرانه پزشک خانواده از تورم
اگرچه مسوولان وزارت بهداشت وعده داده‌اند در بهار امسال تکلیف برخی برنامه‌های طرح تحول نظام سلامت معلوم می‌شود، هنوز هم زیرساخت‌های این طرح با چالش‌های جدی همراه است که مسائل اقتصادی هم به آن دامن می‌زند. لاله تدین عضو هیات رییسه مجمع عمومی سازمان نظام پزشکی و نماینده رییس کل در ستاد پزشک خانوده کشور ضمن بیان مشکلات ناشی از عدم انطباق سرانه پزشک خانواده با گستره خدمات ارایه شده در برنامه و هزینه‌های پزشکان آن به تعادل گفت: سرانه پزشک خانواده از میزان تورم عقب مانده و طی سالیان گذشته از رشد حداقل دستمزد وزارت کار نیز برخوردار نبوده است.حاصل این پدیده را می‌توان در پرداخت به دستیاران پزشک خانواده و عقب ماندن سهم آنان از حداقل دریافتی معادل دستمزد مشاهده کرد.
او افزود: حتی برخی از مواد نسخه ۰۲ پزشک خانواده در این دو استان اجرایی نمی‌شود و بهتر است سرانه پزشکان خانواده شهری متناسب با خدمات گسترده ارایه شده توسط آنها کارشناسی و تعیین شود. حق الزحمه دستیاران پزشک خانواده شهری باید بطور مستقل از سوی سازمان‌های بیمه‌گر پرداخت و از سرانه پزشک خانواده منفک شود.
تمکین از برنامه ششم پزشک خانواده را به‌هدف می‌رساند
با این حال متخصصان حوزه سلامت، اجرای برنامه ششم توسعه را برای برون‌رفت از مشکلات پیش‌روی نظام سلامت در کشور ضروری می‌دانند. کرم توانی، رییس اداره پزشک خانواده استان فارس معتقد است برای ترغیب پزشک متخصص و مردم به تمکین از برنامه ششم باید راه‌کارهایی اجرا کرد تا پزشک خانواده به اهداف خود نزدیک شود. او درباره این موضوع بیان کرد: راه اول این است که درآمد متخصصان براساس تعداد مراجعه‌کنندگان نباشد. هم‌اکنون متخصصان هرچه بیشتر بیمار ویزیت کنند، پول بیشتری دریافت می‌کنند. متخصصان مدت زمان استاندارد را برای ویزیت بیمار درنظر بگیرند و بازگشت به پزشک متخصص نیز براساس پروتکل بالینی و ارجاع باشد؛ یعنی پزشک متخصص پس از ویزیت بیمار ارجاع شده توسط پزشک خانواده پس‌خوراند را به‌صورت الکترونیک اعلام کند که چه فرآیند درمانی قرار است اعمال شود و در چه شرایطی پس از چند وقت دوباره او می‌تواند به خدمات سطح دو دسترسی داشته باشد. در این شرایط مردمی که نیاز واقعی به متخصص دارند همان 20درصد پیش‌بینی شده در برنامه می‌شوند. اگر همه‌‌چیز بر بستر الکترونیک باشد جلوی خیلی از 3، 2 بار ویزیت شدن‌ها گرفته می‌شود.
او در مورد اینکه آیا بستر الکترونیک شدن پرونده‌ها و اجرایی شدن نظام ارجاع وجود دارد، گفت: هم‌اکنون بستر لازم وجود دارد ولی باید عزم کشوری آن نیز وجود داشته باشد. اگر اجازه اجرایی شدن مواردی که گفتم را به مسوولان استان فارس می‌دادند؛ یعنی صفر تا صد طرح دست استان بود ما خودمان اجرا می‌کردیم. تصمیم در مرکز و اجرا در استان‌ها معضلاتی ایجاد کرده است که امیدواریم مدیران جدید وزارت بهداشت به آن توجه کنند.
