پزشكان در تنگناي معيشت مردم در فشار هزينه درمان
در حالي كه نمودارهاي تورم در ايران ركوردشكني ميكند، يكي از آرامترين اما عميقترين اعتراضات در پشت درهاي بسته مطبهاي پزشكان عمومي در جريان است.
گلي ماندگار|
در حالي كه نمودارهاي تورم در ايران ركوردشكني ميكند، يكي از آرامترين اما عميقترين اعتراضات در پشت درهاي بسته مطبهاي پزشكان عمومي در جريان است. اعتراضي كه ريشه در شكافي عميق ميان «هزينه واقعي ارايه خدمت»، «توان پرداخت مردم» و «پوشش ناكافي بيمهها» دارد. پزشكان عمومي، ستون فقرات نظام ارايه خدمات بهداشتي درماني در كشور، حالا خود را در خط مقدم يك نبرد اقتصادي ميبينند: از يك سو، هزينههاي سرسامآور اجاره مطب، تجهيزات، دستيار و زندگي شخصي و از سوي ديگر، ويزيتي كه نه تنها با اين هزينهها همخواني ندارد، بلكه گاه از قيمت يك وعده غذاي معمولي نيز پايينتر است.
تعيين دستوري تعرفههاي درماني؛ تهديد كيفيت خدمت درماني
از سوي ديگر رييس انجمن پزشكان عمومي با انتقاد از آنچه «تعيين دستوري تعرفههاي درماني» خواند، در مصاحبهاي گفت: مبلغ پيشنهادي يك ميليون توماني براي ويزيت پزشكان عمومي بر اساس محاسبات كارشناسي تعيين شده، اما در روند تصويب با كاهش شديد مواجه ميشود؛ موضوعي كه نهتنها به حرفه پزشكي آسيب ميزند، بلكه كيفيت خدمات درماني و سلامت مردم را نيز تهديد ميكند. دكتر احمد وليپور درباره پيشنهادها براي ويزيت پزشكان عمومي در سال آينده گفت: سازمان نظام پزشكي مانند هر سازمان صنفي ديگري قيمت تمامشده خدمات را محاسبه كرده است و مبلغ ويزيت پزشك عمومي را يك ميليون تومان اعلام كرده، مبلغي كه بر مبناي كار كارشناسي به دست آوردهاند. متاسفانه، برخلاف ساير صنوف، مبالغ اعلامي سازمان نظام پزشكي اجرا نميشود و اين پيشنهاد ابتدا در شوراي عالي بيمه سلامت كه اغلب اعضاي آن را خريداران خدمت يعني سازمانهاي بيمهگر تشكيل ميدهند و در مرحله بعد در سازمان برنامه و بودجه و هيات دولت بايد مورد تصويب قرار گيرد كه معمولا با كاهش شديد آن مبلغ مواجه ميشود. اين درحالي است كه تمام مبلغ ويزيت از آنِ پزشك نميشود، بلكه بخش اعظمي از آن يعني حدود ۷۰ درصد براي مسائل فني از جمله هزينه ساختمان و تجهيزات و...درمانگاهها و بيمارستانهاست.
با اين ويزيت، حتي هزينههاي جاري مطب هم درنميآيد
دكتر علي رضايي، پزشك عمومي با ۱۵ سال سابقه كار در يكي از محلات متوسط تهران، در توصيف شرايطش ميگويد: حق ويزيت تعيين شده براي من حدود ۵۰ تا ۶۰ هزار تومان است. در يك روز پركار ممكن است ۲۰ بيمار ببينم. به نظر ميرسد رقم خوبي است، اما بياييد محاسبه كنيم: اجاره ماهانه اين مطب كوچك ۱۵ ميليون تومان است. يعني فقط براي پرداخت اجاره، بايد ۳۰۰ بيمار ويزيت كنم، بدون احتساب حتي يك ريال هزينه برق، آب، تلفن، حقوق منشي، مواد مصرفي و استهلاك دستگاهها.
او ادامه ميدهد: پزشكان هر روز صبح با استرس باز كردن مطب و پرداخت قبوض شروع ميكنند، نه با اشتياق معاينه بيمار. بسياري از همكارانم يا مطب را بستهاند و به شغلهاي ديگر روي آوردهاند يا مجبور شدهاند با افزايش تعداد بيمار در ساعات كار، كيفيت معاينه و گفتوگو را پايين بياورند. اين يك چرخه معيوب است. ما كه سالها درس خواندهايم و مسووليت جان مردم را داريم، امروز در تامين هزينههاي اوليه زندگي خودمان درماندهايم. افزايش جزيي ويزيت، نه يك خواسته لوكس كه يك ضرورت براي بقاي حرفهاي و شخصي ماست. اين پزشك با تاكيد بر جنبه اخلاقي ماجرا ميافزايد: بدتر از فشار اقتصادي، فشار رواني است. وقتي بيمار مسني با حقوق بازنشستگي ناچيز ميآيد، ميدانم كه حتي همين مبلغ ناچيز هم برايش سنگين است. گاهي پول ويزيت را دريافت نميكنم. اما من كه نميتوانم دايم خيريه اداره كنم. اين سيستم است كه دارد هم ما و هم مردم را له ميكند.
بحران دسترسي و كيفيت در راه است
دكتر مريم موسوي، كارشناس اقتصاد سلامت و استاد دانشگاه، در تحليل اين وضعيت هشدار ميدهد: آنچه ما شاهد آن هستيم، يك شكست بازار در بخش سلامت است كه پيامدهايش دامن تمام جامعه را خواهد گرفت. وقتي قيمت خدمات (ويزيت) به صورت دستوري و بدون در نظر گرفتن هزينههاي تمامشده و تورم تعيين ميشود، دو سناريوي محتمل رخ ميدهد: يا عرضهكننده (پزشك) از بازار خارج ميشود يا كيفيت خدمت را به شكل نامحسوس كاهش ميدهد. وي در تشريح پيامدها ميگويد: خروج پزشكان از سيستم يكي از پيامدهاي ادامه اين روند است. بيتوجهي به خواست پزشكان منجر به كاهش شديد انگيزه براي ماندن در حرفه پزشكي عمومي، مهاجرت داخلي (به سمت شغلهاي اداري، داروخانهداري، فروش تجهيزات) يا مهاجرت خارجي خواهد شد. اين يعني تنگتر شدن گلوگاه دسترسي به خدمات اوليه سلامت. او ميافزايد: از طرف ديگر اين مساله موجب كاهش زمان و كيفيت ويزيت ميشود. در واقع پزشكان براي جبران درآمد، ممكن است مجبور شوند تعداد ويزيت در ساعت را افزايش دهند. اين به معناي كاهش زمان اختصاص داده شده به هر بيمار، شتابزدگي در تشخيص و افزايش احتمال خطا يا ارجاعهاي غيرضروري است. در بلندمدت، اعتماد عمومي به سيستم نيز آسيب ميبيند.
افزايش زيرميزي و تضعيف پزشك خانواده
دكتر موسوي در بخش ديگري از سخنان خود به مساله زير ميزي اشاره كرده و اظهار ميدارد: اگر شكاف بين قيمت واقعي و قيمت دستوري زياد شود، ممكن است بخشي از بازار به سمت پرداختهاي غيررسمي (زيرميزي) سوق پيدا كند كه شفافيت را از بين برده و فشار را بر بيماراني كه توانايي پرداخت ندارند، بيشتر ميكند. او ميافزايد: همچنين پايه برنامه پزشك خانواده، رابطه مستمر و با كيفيت پزشك عمومي با بيمار است. وقتي پزشك تحت فشار معيشتي باشد، امكان ايجاد و حفظ اين رابطه عميق از بين ميرود و كل اين نظام نوپا متزلزل ميشود.
كسري عظيم بودجه در بيمههاي پايه
دكتر موسوي در مورد بيمهها توضيح ميدهد: بيمههاي پايه ما نيز خود با كسري بودجه عظيم و افزايش هزينههاي فناوري و جمعيت سالمند مواجهند. افزايش ناگهاني تعرفه ويزيت ميتواند آنها را نيز با بحران مواجه كند. اما راهحل، انجماد تعرفه نيست. راهحل، يك بازنگري ساختاري با چند محور است: تعريف شفاف سبد خدمات پايه براي پزشك عمومي، افزايش هدفمند تعرفه با پوشش بيشتر توسط بيمه براي گروههاي كمدرآمد و ايجاد مكانيزمهاي درآمدي مكمل براي پزشك (مثل پرداخت سرانه براي جمعيت تحت پوشش) تا تنها متكي به فيش ويزيت نباشد.
بين درمان و نان، مجبور به انتخابيم
در طرف ديگر اين معادله، مرضيه محمودي، يك مادر خانهدار با همسر بازنشسته قرار دارد. او ميگويد: همسرم مشكل فشارخون و ديابت دارد. هر ماه بايد پزشكش را ببيند. همين ويزيت ساده، به اضافه هزينههاي دارو كه بعضيها هم تحت پوشش نيستند، سهم بزرگي از درآمد ماهيانه ما را ميخورد. ميدانم پزشكها هم در تنگنا هستند و حق دارند، اما اگر ويزيت باز هم افزايش پيدا كند، ما مجبوريم يا تعداد مراجعات را كم كنيم يا به درمانهاي سنتي و خوددرماني روي بياوريم كه قطعا خطرناك است.
نجات زندگي پزشكان و محدوديت دسترسي بخش زيادي از جامعه به خدمات اوليه
اين واقعيت، تراژدي اصلي ماجرا را نشان ميدهد: افزايش تعرفه براي نجات زندگي حرفهاي پزشك، ميتواند به معناي محدوديت دسترسي بخش زيادي از جامعه به خدمات اوليه باشد. بيمهها نيز در اين ميان به عنوان تنظيمگر بازار، به دليل محدوديت منابع، توان همراهي با افزايش سريع تعرفهها را ندارند و معمولا با تاخير و با كسري پوشش، هزينهها را تقبل ميكنند.
راهحلهاي پيشرو؛ عبور از بنبست با نگاه سيستما تيك
خروج از اين بنبست نيازمند عزمي ملي و نگاهي سيستماتيك است كه منافع تمام ذينفعان (پزشك، بيمار، بيمه و نظام سلامت) را تا حد امكان تامين كند. برخي از اين راهحلها عبارتند از:
بازتعريف مدل پرداخت: حركت از پرداخت صرف بر اساس فيش ويزيت به سمت مدلهاي تركيبي مانند «پرداخت سرانه» براي مراقبت جمعيت مشخص تحت پوشش يك پزشك، به علاوه پرداخت براي برخي خدمات خاص. اين باعث ميشود درآمد پزشك تنها به تعداد بيماران روز وابسته نباشد و به مراقبت مستمر و پيشگيرانه نيز تشويق شود.
هدفمندسازي يارانه: دولت ميتواند به جاي كنترل دستوري همه تعرفهها، منابع محدود خود را روي پوشش كامل ويزيت براي گروههاي آسيبپذير (سالمندان، بيماران خاص، افراد زير خط فقر) از طريق بيمهها متمركز كند. براي افراد با درآمد بالاتر، ميتوان سهم پرداختي مستقيم را به تناسب افزايش داد.
تفكيك خدمات و تعرفه: ارايه سبدي از خدمات با سطوح قيمتي مختلف (مشاوره تلفني كوتاه، ويزيت عادي، ويزيت طولاني با مشاوره) ميتواند هم به بيمار حق انتخاب دهد و هم منبع درآمدي متنوعتري براي پزشك ايجاد كند.
كاهش هزينههاي سربار پزشك: ايجاد «خانههاي سلامت» يا كلينيكهاي گروهي با حمايت دولتي يا خيريه كه در آنها هزينههاي اجاره و تجهيزات توسط نهادي غير از پزشك پرداخت ميشود، فشار مستقيم بر پزشك را كاهش ميدهد.
گفتوگوي سهجانبه مستمر: تشكيل كميتهاي دايمي با حضور نمايندگان واقعي پزشكان، اقتصاددانان سلامت، مديران بيمهاي و نمايندگان مصرفكنندگان (NGOهاي بيماران) براي بررسي دوره شاخصها و تعيين تعرفهها به صورت شفاف و مبتني بر داده.
سلامت، كالاي لوكس نيست
بحران ويزيت پزشكان عمومي، تنها يك مشكل صنفي نيست؛ بلكه زنگ خطري براي «دسترسي عادلانه به سلامت» در كشور است. اگر پزشك عمومي، به عنوان اولين خط دفاعي سلامت جامعه، از نظر اقتصادي تخريب شود، سيستم به سمت بيمارستانمحوري و درمانمحوري گرانقيمت پيش خواهد رفت كه هزينههاي كمرشكني را به مردم و دولت تحميل ميكند.
راه برونرفت، درك اين واقعيت است كه سلامت پايه، يك كالاي عمومي و حق شهروندي است و پزشك ارايهدهنده اين خدمت، نبايد در تنگناي معيشت قرار گيرد. يافتن نقطه تعادل ميان حفظ حيات اقتصادي حرفه پزشكي عمومي و جلوگيري از تحميل هزينههاي كمرشكن به مردم، نيازمند خرد جمعي، دوري از تصميمگيريهاي جزيرهاي و شجاعت براي ايجاد تغييرات ساختاري در نظام پرداخت است. آينده سلامت ميليونها ايراني به حل اين معما وابسته است. زمان عمل اكنون است، پيش از آنكه سازوكارهاي ارايه خدمت فرسوده شده و اعتماد عمومي از بين برود.
