كمبود 15 هزار پزشك در نظام ارجاع اولين مانع اجرايي شدن است
طرح «پزشك خانواده يا همان نظام ارجاع» طرحي است كه مفاهيم اوليه آن در سال 1373 در قانون بيمه خدمات درماني همگاني مطرح شد اما در سال 1384 به عنوان يك قانون در برنامه چهارم توسعه به تصويب رسيد.
18 سال انتظار براي طرحي كه پشتوانه مالي ندارد
گلي ماندگار|
طرح «پزشك خانواده يا همان نظام ارجاع» طرحي است كه مفاهيم اوليه آن در سال 1373 در قانون بيمه خدمات درماني همگاني مطرح شد اما در سال 1384 به عنوان يك قانون در برنامه چهارم توسعه به تصويب رسيد. سال گذشته «سيدجليل ميرمحمدي» نماينده مجلس در صحن علني از 4 بار شكست طرح پزشك خانواده به دليل تامين نشدن منابع مورد نياز آن خبر داد و اعلام كرد كه اين طرح اجرايي نخواهد شد. تمام اين اظهارات در حالي مطرح مي‌شود كه هرساله مسوولان وزارت بهداشت و درمان خبر از كليد خوردن طرح پزشك خانواده در يكي از استان‌هاي كشور خبر مي‌دهند اما در نهايت همه‌چيز به مشكلاتي كه لاينحل به نظر مي‌رسد، ختم مي‌شود.
كمبود پزشك اولين مشكل طرح نظام ارجاع است
دكتر امين نادري، پزشك عمومي كه چند سال هم به عنوان پزشك خانواده در نظام ارجاع فعاليت داشته در اين باره به تجارت نيوز مي‌گويد: متاسفانه اولين مشكل طرح پزشك خانواده يا همان نظام ارجاع كمبود نيرو است. مساله فقط كمبود پزشك نيست، بلكه تمامي نيروهاي مورد نياز در اين قانون هيچ وقت تعدادشان به ميزان تعيين شده نرسيده است.
او مي‌افزايد: بر اساس قانون، نظام ارجاع نيازمند حضور 21 هزار پزشك خانواده است اما بر اساس آمارهاي رسمي تنها 6 هزار پزشك در اين طرح مشغول به فعاليت هستند. همين كمبود پزشك به تنهايي مي‌تواند مانع از اجراي طرح شود.
اين پزشك عمومي ادامه مي‌دهد: در بهترين شرايط پرداخت سرانه با بيش از 3 ماه تأخير همراه بوده است. تيمي كه مطمئن نباشد آخر ماه حقوق مي‌گيرد، نمي‌تواند روي پيشگيري سرمايه‌گذاري كند. ناچار مي‌شويم كار را به حداقل برسانيم، همين مساله به باعث عملكرد ناقص مي‌شود.
پاداش براي افزايش خدمت نه پيامد سلامت
دكتر نادري مي‌گويد: يكي ديگر از مشكلاتي كه پزشكان خانواده با آن مواجه هستند، تعارض در الگوي پرداخت به پزشكان است. در كشور ما سال‌ها روش پرداخت به شكل پاداش براي افزايش خدمت نه پيامد سلامت بوده است كه اصطلاحا به آن «في فورسرويس» مي‌گويند. او مي‌افزايد: در حال حاضر اما پرداخت به پزشك خانواده بر سرانه و پرداخت مبتني بر عملكرد تكيه دارد. به اين ترتيب وقتي در يك شهر دو نظام پرداخت به پزشك وجود داشته باشد، عملا نظام ارجاع كارايي خود را از دست داده و بيمار و پزشك به سمت خدمات تخصصي سوق پيدا مي‌كنند.
تفاوت پزشك عمومي و پزشك خانواده
دكتر امين نادري در پاسخ به اين سوال كه آيا تفاوت فاحشي بين پزشك عمومي و پزشك خانواده و مهارت‌هاي آنها وجود دارد، اظهار مي‌دارد: تفاوت «پزشك عمومي» با «پزشك خانواده» فقط عنوان نيست، مجموعه‌اي از مهارت‌ها در طب پيشگيري، مديريت بيماري‌هاي مزمن، كار تيمي و ارتباط با جامعه است. او مي‌افزايد: متاسفانه ما در اين زمينه هم مشكلاتي بسياري داريم، چرا كه برنامه‌هاي آموزشي و بازآموزي متمركز، دير و پراكنده شكل گرفت. نبود مسير شغلي مشخص، تعرفه‌هاي جذاب و امنيت شغلي، مهاجرت يا كوچ به بخش خصوصي درمان‌محور را تقويت كرد.
پزشك خانواده بدون پرونده سلامت يكپارچه
نادري در بخش ديگري از سخنان خود اظهار مي‌دارد: زيرساخت فناوري و پرونده الكترونيك پزشكي خانواده بدون پرونده سلامت يكپارچه، مثل هواپيماي بدون رادار است. نبود همخواني بين سامانه‌هاي بيمه، آزمايشگاه‌ها و بيمارستان‌ها، تبادل داده را سخت كرده است. در نتيجه، پيگيري طولي بيماران مزمن، پايش شاخص‌ها و خريد خدمت مبتني بر داده به‌درستي اجرا نمي‌شود.
تغيير مديريت و تفسير متفاوت از طرح
او مي‌افزايد: ناپايداري حكمراني و تغييرات پي‌درپي مديران ارشد حوزه سلامت و بيمه، به‌دفعات تغيير كرده‌اند؛ هر تيم جديد، تفسير تازه‌اي از طرح مي‌آورد. اسناد بالادستي متعدد است اما ضمانت اجرا و پاسخگويي روشن نيست. وقتي افق سياستي كوتاه باشد، سرمايه‌گذاري در «سلامت جمعيت» كه بازده ميان‌مدت دارد، فداي پروژه‌هاي پرزرق‌وبرق كوتاه‌مدت مي‌شود. نادري در ادامه طراحي ناقص «نظام ارجاع» اشاره كرده و اظهار مي‌دارد: نقشه خدمات نقشه شبكه ارجاع بايد تعريف كند چه بيماراني در چه شرايطي و با چه اسنادي به كجا بروند. اما در برخي استان‌ها، ظرفيت تخصصي هم‌تراز ايجاد نشد؛ وقت‌هاي طولاني، مسيرهاي كاغذي و بازگشت اطلاعاتِ ناقص، پزشك خانواده را در چشم بيمار بي‌اثر جلوه داد. طبيعتا بيمار روز بعد مستقيم به متخصص مراجعه مي‌كند.
از تعارض منافع تا مشكلات الگوي واجد براي اجراي طرح
دكتر امين نادري مي‌گويد: از سوي ديگر تعارض منافع و اقتصاد پنهان در اقتصاد سلامت ايران، بخشي از درآمدها به تجويز خدمات پاراكلينيكي و ارجاع غيرضروري گره خورده است. وقتي بازار خدمات مكمل بزرگ و كم‌نظارت است، هر سياستي كه «گيت‌كيپينگ» را جدي كند، ذي‌نفعان قدرتمند پيدا مي‌كند؛ از ارائه‌دهندگان تا شركت‌هاي تجهيزات و آزمايشگاهي. او مي‌افزايد: تفاوت‌هاي شديد منطقه‌اي الگوي واحد براي تهران و يك شهرستان مرزي جواب نمي‌دهد. تراكم منابع، دسترسي و فرهنگ سلامت در استان‌ها بسيار ناهمگن است. پايلوت‌ها گاه بدون بومي‌سازي اجرا شده و شكست، به كل طرح تعميم داده شده است. اين پزشك عمومي ديگر دلايل شكست طرح پزشك خانواده را به‌طور خلاصه اقتصاد بي‌ثباتِ طرح، نقش مبهم و اختيارات محدود، بار اداري و سامانه‌هاي ناپايدار، نبود انگيزه‌هاي كيفيت‌محور دانسته و مي‌گويد: ما بايد رشته‌اي از خدمات را هماهنگ كنيم: واكسيناسيون، مراقبت مادر و كودك، بيماري‌هاي مزمن. اما وقتي براي ارجاع به متخصص، سهميه يا كانال سريع نداريم و جواب پاراكلينيك دير و ناقص برمي‌گردد، بيمار فكر مي‌كند پزشك خانواده صرفا مانع است، نه راه‌حل.
او ادامه مي‌دهد: سه سامانه، سه فرم، سه رمز. هر استان ساز خود را مي‌زند. وقت زيادي به جاي معاينه و گفت‌وگو با بيمار، صرف ثبت داده مي‌شود. اگر پرونده الكترونيك يكپارچه و ساده بود، كيفيت مشاوره به‌طور محسوسي بالا مي‌رفت. دكتر امين نادري در پايان مي‌گويد: پزشك خانواده در ايران نه به‌دليل ابهام مفهومي، كه به‌دليل شكاف در حكمراني، اقتصاد سلامت و فرهنگ سازماني عقب افتاده است. تجربه انگلستان و هلند نشان مي‌دهد اگر پول، اطلاعات و اختيار در يك مسير هم‌راستا شوند، پرداخت به‌موقع و كيفيت‌محور، پرونده الكترونيك يكپارچه و ارجاع كارآمد، نتيجه‌اش كاهش هزينه‌هاي غيرضروري، بهبود پيامدهاي سلامت و رضايت مردم است. صداي پزشك خط مقدم نيز گواه همان حقيقت ساده است: طرح وقتي مي‌گيرد كه «قابل اجرا» و «قابل اتكا» شود. ۱۸ سال تأخير را مي‌توان با سه سال اجراي هوشمند و صبورانه جبران كرد به شرطي كه اين بار، نقشه راه با واقعيت‌هاي ميدان نوشته شود، نه صرفا با نيت‌هاي خوب.
الگوهاي موفق جهاني در اجراي طرح پزشك خانواده
انگلستان (NHS): هر شهروند در يك كلينيك عمومي (GP Practice) ثبت‌نام مي‌كند و پزشك عمومي دروازه‌بان رسمي ورود به تخصص است. پرداخت تركيبي است از سرانه ثبت‌نامي، قراردادهاي خدماتي، برنامه‌هاي كيفيت‌محور (QOF) كه براي رسيدن به شاخص‌هايي مانند كنترل ديابت و ترك سيگار پاداش مي‌دهد. شبكه «كلينيك‌هاي خارج از ساعات اداري»، دسترسي پيوسته را تضمين مي‌كند و پرونده الكترونيك و راهنماهاي باليني، تصميم‌گيري را استاندارد مي‌سازد. پيام روشن: پول، به پيامد سلامت پاداش مي‌دهد.
هلند: بيمه اجباري با سبد پايه يكسان و بازار تنظيم‌شده بيمه‌گران، در كنار نقش پررنگ پزشك خانواده به عنوان gatekeeper. كلينيك‌هاي گروهي و تعاوني‌هاي «پس از ساعات كاري» هزينه‌هاي كشيك را مديريت مي‌كنند. پرداخت capitation + كارانه خدمات متعارف است؛ راهنماهاي باليني قوي، نقشه ارجاع دقيق و پرونده الكترونيك يكپارچه، كار تيمي پرستار، روان‌شناس و فيزيوتراپيست را ممكن مي‌كند. مهم‌تر از همه، اعتماد اجتماعي به پزشك خانواده در نتيجه دهه‌ها تجربه، شفافيت و پاسخگويي شكل گرفته است.
چه بايد كرد؟ نقشه راهي واقع‌گرايانه
يكپارچه‌سازي مالي و خريد خدمت هوشمند صندوق واحد يا كنسرسيومي از بيمه‌گران با قواعد مشترك، سرانه شفاف و پرداخت‌هاي به‌موقع را تضمين مي‌كند. بخشي از پرداخت‌ها بايد به شاخص‌هاي نتيجه (Outcome) مثل كنترل HbA1c و فشار خون گره بخورد.
بازطراحي نقش‌ها و بسته خدمت بسته خدمات پزشك خانواده بايد دقيق، محدود و قابل سنجش باشد؛ از مراقبت‌هاي مادر و كودك تا مديريت ۵-۶ بيماري مزمن پرشيوع. هر آنچه خارج از بسته است، شفاف و با مسير ارجاع تعريف شود تا اصطكاك كم شود.
پرونده الكترونيك ساده و سراسري يك سامانه، يك ورود، يك استاندارد تبادل داده. آزمايشگاه، داروخانه، بيمارستان و مطب‌ها بايد به‌صورت عملياتي تبادل اطلاعات كنند. اولويت با فرم‌هاي كوتاه، چك‌ليست‌هاي باليني و داشبوردهاي محلي است.
پرداخت تركيبي و پاداش كيفيت مدلي تركيبي از پايه، كارانه خدمات ضروري، پاداش كيفيت انگيزه‌ها را همسو مي‌كند. همچنين سقف‌گذاري منطقي براي خدمات پاراكلينيك، مانع از انحراف منابع مي‌شود.
سرمايه انساني و مسير شغلي آموزش‌هاي كوتاه‌مدت معتبر، بورد پزشكي خانواده و مسير ارتقاي حرفه‌اي، جذابيت اين نقش را بالا مي‌برد. تيم‌هاي چندرشته‌اي (پرستار خانواده، روان‌شناس سلامت، تغذيه) بايد به‌صورت استاندارد در سرانه ديده شوند.
بومي‌سازي و اجراي مرحله‌اي به‌جاي شعارِ «فردا سراسر كشور» با ۵-۷ استانِ نماينده تنوع جغرافيايي و اجتماعي، به‌صورت واقعي و سه‌ساله اجرا شود؛ هر فصل ارزيابي و اصلاح. سپس تعميم تدريجي با بودجه و زيرساخت مهيا.
ارتباطات عمومي و بازاريابي اجتماعي كمپين‌هاي صادقانه و مداوم، بايد نشان دهند پزشك خانواده «يار اول» سلامت خانوار است: وقت‌گيري آسان، پاسخگويي، پيگيري پس از ويزيت، و دسترسي پس از ساعات اداري. تجربه موفق محلي را روايت كنيد تا اعتماد بسازيد.
حكمراني داده و شفافيت انتشار منظم شاخص‌هاي استاني - از كنترل ديابت تا رضايت بيماران - هم پاسخگويي مي‌آورد، هم رقابت سالم بين استان‌ها. بدون شفافيت، هيچ اصلاح پايداري رخ نمي‌دهد.
