اقتصاد بيمار درمان؛ خطر تعطيلي داروخانهها جدي است
در روزهاي گذشته عضو انجمن داروسازان تهران از طلب بيش از ۲۰ هزار ميليارد توماني داروخانههاي استان تهران از سازمانهاي بيمهگر خبر داده و هشدار داده است كه بسياري از اين مراكز به دليل مشكلات مالي در آستانه تعطيلي قرار گرفتهاند.
در روزهاي گذشته عضو انجمن داروسازان تهران از طلب بيش از ۲۰ هزار ميليارد توماني داروخانههاي استان تهران از سازمانهاي بيمهگر خبر داده و هشدار داده است كه بسياري از اين مراكز به دليل مشكلات مالي در آستانه تعطيلي قرار گرفتهاند. بحران نقدينگي در داروخانهها ديگر فقط يك مشكل صنفي نيست؛ حالا نشانههاي آن به يكي از حساسترين حلقههاي زنجيره سلامت، يعني دسترسي بيمار به دارو، رسيده است. داروخانههايي كه بايد آخرين حلقه رساندن دارو به دست بيمار باشند، خود گرفتار انباشت بدهي و مطالبات معوق از بيمهها شدهاند. ماجرا اما به تهران ختم نميشود. رييس انجمن داروسازان ايران، مجموع مطالبات داروخانههاي كشور از سازمانهاي بيمهگر را تا مردادماه امسال حدود ۷۷ هزار ميليارد تومان اعلام كرده است. در همين شرايط، حدود ۱۸ هزار داروخانه سرپايي بخش خصوصي در كشور فعاليت ميكنند و نزديك به ۸۰ درصد خدمات دارويي از طريق همين داروخانهها ارايه ميشود. به اين ترتيب، پولي كه قرار بوده بخشي از هزينه داروي مردم را پوشش دهد، ماهها در چرخه پرداخت بيمهها معطل مانده است؛ در حالي كه داروخانه نميتواند هزينه خريد داروي امروز، حقوق كاركنان، اجاره، ماليات و بدهي خود به شركتهاي پخش را به ماههاي آينده موكول كند.استان تهران حدود ۴۳۰۰ داروخانه دارد. به گفته بهمن صبور، عضو انجمن داروسازان تهران، افزايش هزينهها در كنار تأخير در پرداخت مطالبات بيمهها فشار سنگيني بر اين مراكز وارد كرده است. او هشدار داده كه ادامه اين وضعيت ميتواند تعداد بيشتري از داروخانهها را به سمت تعطيلي سوق دهد. اما براي درك ابعاد بحران، بايد توجه كرد كه مساله فقط يك بدهي روي كاغذ نيست. داروخانه يك واحد تجاري معمولي نيست كه بتواند براي مدتي خريد كالا را متوقف كند. بخش مهمي از كالاهاي آن، داروهاي حياتي و ضروري است و بايد به شكل مستمر تأمين شوند. داروخانهدار امروز دارو را در اختيار بيمار قرار ميدهد، اما سهم بيمهاي آن را ممكن است ماهها بعد دريافت كند. در همين فاصله، بايد دوباره همان دارو را از شركت پخش بخرد. بنابراين سرمايه داروخانه دايماً در چرخهاي گرفتار ميشود كه خروجي آن پول نقد نيست. يك داروخانه ممكن است روي كاغذ فروش بالايي داشته باشد، اما در عمل پول كافي براي خريد محموله بعدي دارو در اختيار نداشته باشد.
پول نرسد، چطور دارو بخريم؟
دكتر خسرو ايزدي، مسوول فني داروخانه در تشريح وضعيت موجود، به «تعادل »ميگويد: داروخانه براي ارايه خدمت به بيمار بايد دارو را خريداري كند، اما وقتي بيمه سهم خود را با ماهها تأخير پرداخت ميكند، سرمايه داروخانه قفل ميشود. ما از بيمهها طلب داريم، اما هزينههاي ما منتظر نميماند. شركت پخش پول دارو را ميخواهد، كاركنان حقوق ميخواهند و صاحب ملك اجارهاش را. وقتي پول نسخههاي بيمهاي ماهها پرداخت نميشود، داروخانه بايد از كجا نقدينگي بياورد؟ او ميافزايد: مشكل فقط تأخير در دريافت مطالبات نيست؛ بلكه همزمان هزينههاي اداره داروخانه نيز افزايش پيدا كرده است. حقوق كاركنان، اجاره، ماليات، بيمه، هزينههاي انرژي و ساير هزينههاي جاري همگي افزايش يافتهاند و داروخانه ديگر مانند گذشته توان تحمل ماهها خواب سرمايه را ندارد. اين مسوول فني داروخانه اظهار ميدارد: داروخانه نميتواند به شركت پخش بگويد پول دارو را چند ماه ديگر ميدهم. اگر بدهي بالا برود، اعتبار داروخانه نزد شركت پخش هم از بين ميرود. در نهايت، همه اين مشكلات به موجودي داروخانه منتقل ميشود. زنجيرهاي كه از بيمه شروع ميشود و به بيمار ميرسدخسرو ايزدي در بخش ديگري از سخنانش بيان ميكند: بيمه مطالبات داروخانه را دير پرداخت ميكند؛ داروخانه براي خريد دارو با كمبود نقدينگي مواجه ميشود؛ بدهي آن به شركت پخش افزايش پيدا ميكند؛ شركت پخش نيز براي ادامه فعاليت نيازمند نقدينگي است و در نهايت فشار مالي به كل زنجيره تأمين دارو منتقل ميشود. در چنين شرايطي، داروخانه ممكن است ناچار شود خريد برخي اقلام را محدود كند يا موجودي خود را كاهش دهد. او ميافزايد: البته اين به معناي آن نيست كه هر كمبود دارويي مستقيماً ناشي از بدهي بيمههاست؛ بازار دارو مشكلات ديگري از جمله مسائل ارزي، توليد، واردات، قيمتگذاري و تأمين مواد اوليه نيز دارد. اما بحران نقدينگي ميتواند اين مشكلات را تشديد كند. همانطور كه معاون حقوقي انجمن داروسازان ايران پيشتر هشدار داده بود كه ادامه تأخير در پرداخت مطالبات ميتواند باعث شود داروخانهها براي خريد دارو نقدينگي كافي نداشته باشند و حتي به كمبود كاذب دارو منجر شود.
چرا بيمهها نميتوانند بهموقع
پرداخت كنند؟
از سوي ديگر مهرداد مشتاقي، كارشناس اقتصاد درمان نيز در اين باره به «تعادل» ميگويد: ريشه بحران را بايد در ساختار مالي نظام سلامت جستوجو كرد. هزينه درمان و دارو طي سالهاي اخير بهشدت افزايش يافته است. تورم، افزايش هزينه توليد، رشد قيمت مواد اوليه، هزينههاي واردات و افزايش هزينههاي جاري مراكز درماني، منابع بيشتري براي نظام سلامت ميطلبد. در سوي ديگر، سازمانهاي بيمهگر با محدوديت منابع مواجه هستند. او ميافزايد: اگر منابعي كه براي پوشش خدمات درماني اختصاص داده ميشود با هزينه واقعي خدمات همخواني نداشته باشد، كسري منابع خود را در قالب بدهي به مراكز درماني، پزشكان، بيمارستانها، داروخانهها و ساير ارايهدهندگان خدمات نشان ميدهد. در ماههاي اخير نيز پرداختهاي مقطعي براي كاهش اين فشار انجام شده است. براي نمونه، در خردادماه بيش از ۷ هزار ميليارد تومان از مطالبات دارويي و درماني در قالب طرح «دارويار» پرداخت شد؛ اما انباشت دوباره بدهي نشان ميدهد پرداختهاي مقطعي به تنهايي قادر به حل ريشهاي مشكل نيستند .
پرداختهاي مقطعي؛ مُسكن يا راهحل؟
اين كارشناس اقتصاد درمان خاطرنشان ميكند: مشكل اصلي اينجاست كه وقتي بدهي جديد همزمان با پرداخت بدهي قديمي ايجاد ميشود، سيستم هيچگاه به نقطه صفر نميرسد. داروخانه بخشي از طلب خود را دريافت ميكند، اما در همان زمان چند ماه جديد نيز به مطالبات آن اضافه شده است. به همين دليل، فعالان حوزه دارو بر ضرورت پرداخت منظم تأكيد دارند. او در پاسخ به اين سوال كه راهكار داروخانهها در اين شرايط چيست، اظهار ميدارد: يكي از نخستين واكنشها، استفاده از اعتبار و تسهيلات است. اما وام گرفتن نيز رايگان نيست. داروخانه براي تأمين سرمايه در گردش بايد تسهيلات دريافت كند، بهره بپردازد و در نهايت بخشي از سود خود را صرف تأمين هزينه مالي كند. در نتيجه، بدهي بيمهها عملاً هزينهاي ايجاد ميكند كه داروخانه بايد آن را بپردازد؛ در حالي كه منشأ اين بدهي، خدمتي است كه به بيمهشده ارايه شده است. اگر اين روند طولاني شود، داروخانههاي كوچكتر كه سرمايه اوليه و ذخيره نقدي كمتري دارند، بيشتر در معرض خطر قرار ميگيرند.مهرداد مشتاقي اما مساله را گستردهتر دانسته و دامنه اين انباشت بدهي را تا نظام سلامت هم ميبرد و ميگويد: وقتي پرداختكننده اصلي نظام سلامت با تأخير پرداخت ميكند، در واقع بخشي از زنجيره سلامت را مجبور ميكند هزينه كسري منابع را از جيب خودش تأمين كند. اين وضعيت اگر كوتاهمدت باشد، ممكن است با استفاده از سرمايه در گردش مديريت شود، اما وقتي مزمن شود، ساختار ارايه خدمت را تحت فشار قرار ميدهد. مساله مهمتر از بدهي فعلي، بيثباتي جريان نقدينگي است. او ميافزايد: داروخانه براي ادامه فعاليت بايد بداند چه زماني پول خود را دريافت ميكند. وقتي زمان پرداخت مشخص نباشد، برنامهريزي براي خريد دارو، پرداخت حقوق و مديريت موجودي دشوار ميشود. در اقتصاد سلامت، نقدينگي اهميت ويژهاي دارد؛ زيرا كالايي كه در اين زنجيره جابهجا ميشود، داروست. نميتوان زنجيره تأمين دارو را مانند يك بازار عادي تصور كرد. هر اختلال مالي ميتواند در نهايت خود را در دسترسي بيمار نشان دهد.
داروي گرانتر، بيمار فقيرتر
اين كارشناس اقتصاد درمان تاكيد ميكند: بحران نقدينگي داروخانهها در شرايطي رخ ميدهد كه خود بيماران نيز با افزايش هزينههاي درمان مواجه هستند. اگر بيمار پيشتر با پرداخت بخشي از هزينه و كمك بيمه ميتوانست داروي خود را تهيه كند، افزايش سهم پرداخت از جيب ميتواند او را در برابر يك انتخاب دشوار قرار دهد: پرداخت هزينه دارو يا حذف بخشي از ساير هزينههاي زندگي. براي خانوارهاي كمدرآمد، بيماري مزمن ميتواند به يك هزينه دايمي تبديل شود. او ادامه ميدهد: بنابراين بحران بيمهها فقط مسالهاي درباره حسابهاي مالي سازمانها نيست؛ در نهايت ميتواند به مسالهاي درباره قدرت خريد خانوار و عدالت در دسترسي به درمان تبديل شود. اگر يك داروخانه تعطيل شود، ممكن است در نگاه اول فقط يك واحد صنفي از چرخه اقتصادي خارج شده باشد؛ اما در حوزه سلامت، ماجرا متفاوت است. مهرداد مشتاقي با بيان اينكه داروخانه بخشي از شبكه دسترسي مردم به داروست، هشدار ميدهد: كاهش تعداد داروخانههاي فعال، بهويژه در مناطق كمبرخوردار، ميتواند فاصله بيمار تا دارو را افزايش دهد. به همين دليل هشدار انجمن داروسازان درباره تعطيلي داروخانهها را نبايد تنها يك مطالبه صنفي دانست. وقتي حدود ۸۰ درصد خدمات دارويي از طريق داروخانههاي سرپايي بخش خصوصي ارايه ميشود، اختلال جدي در وضعيت مالي اين مراكز ميتواند بر كل زنجيره عرضه دارو اثر بگذارد.
