دارو گرفتار دوگانهها
بازار دارويي كشور بار ديگر در نقطهاي قرار گرفته كه يك سوال قديمي را به صدر بحثهاي اقتصادي و سلامت بازگردانده است: آيا كمبود دارو نتيجه حذف يا كاهش ارز ترجيحي است يا ريشه اين بحران را بايد در مجموعهاي از مشكلات ساختاري جستوجو كرد؟ در ماههاي اخير، همزمان با بحث درباره سياست ارزي دولت و نحوه تأمين منابع مورد نياز صنعت دارو، برخي فعالان بازار هشدار دادهاند كه كاهش دسترسي به ارز ترجيحي ميتواند هزينه توليد و واردات دارو را افزايش داده و در نهايت فشار بيشتري بر بيماران وارد كند.
بدون اصلاح ساختارهاي نظارتي تضميني براي حمايت از بيماران نيست
گلي ماندگار|
بازار دارويي كشور بار ديگر در نقطهاي قرار گرفته كه يك سوال قديمي را به صدر بحثهاي اقتصادي و سلامت بازگردانده است: آيا كمبود دارو نتيجه حذف يا كاهش ارز ترجيحي است يا ريشه اين بحران را بايد در مجموعهاي از مشكلات ساختاري جستوجو كرد؟ در ماههاي اخير، همزمان با بحث درباره سياست ارزي دولت و نحوه تأمين منابع مورد نياز صنعت دارو، برخي فعالان بازار هشدار دادهاند كه كاهش دسترسي به ارز ترجيحي ميتواند هزينه توليد و واردات دارو را افزايش داده و در نهايت فشار بيشتري بر بيماران وارد كند. در مقابل، گروهي از كارشناسان معتقدند تقليل تمام مشكلات بازار دارو به نرخ ارز، صورتمساله را بيش از اندازه ساده ميكند. واقعيت اين است كه دارو پيش از آنكه به دست بيمار برسد، مسيري طولاني را طي ميكند؛ از تأمين ماده اوليه و تخصيص ارز گرفته تا توليد، واردات، قيمتگذاري، توزيع و رسيدن محصول به داروخانه. اختلال در هر يك از اين حلقهها ميتواند در نهايت خود را به شكل كمبود دارو نشان دهد. در چنين شرايطي، حذف ارز ترجيحي ميتواند يكي از عوامل اثرگذار باشد، اما الزاماً تنها عامل نيست.
كمبود دارو را نميتوان فقط به ارز ترجيحي نسبت داد
مهرداد مبشر، كارشناس اقتصاد سلامت، با تأكيد بر همين موضوع به تعادل ميگويد: حذف ارز ترجيحي را نبايد بهتنهايي عامل كمبود دارو دانست. به اعتقاد او، با مديريت دقيق منابع، شفافيت در تخصيص ارز، نظارت بر شبكه توزيع و حمايت هدفمند از توليدكنندگان ميتوان بخش قابل توجهي از كمبودهاي دارويي را حتي بدون تكيه بر ارز ترجيحي مديريت كرد. او ميافزايد: اين نگاه در واقع سياست ارزي را از مديريت بازار دارو جدا ميكند. به اين معنا كه حتي اگر دولت تصميم بگيرد ارز ترجيحي را حذف كند، اين تصميم به خودي خود نبايد به معناي افزايش كمبود دارو باشد؛ مشروط بر آنكه براي دوره گذار، منابع مالي و سازوكارهاي حمايتي لازم طراحي شده باشد.
اين كارشناس اقتصاد درمان تاكيد ميكند: مشكل زماني جديتر ميشود كه حذف ارز ترجيحي بدون ايجاد يك نظام جايگزين انجام شود. در چنين شرايطي، توليدكننده با افزايش هزينه مواد اوليه مواجه ميشود، واردكننده براي تأمين ارز مورد نياز خود با دشواري روبهرو ميشود و بيمار نيز در نهايت با افزايش قيمت يا كاهش دسترسي مواجه خواهد شد. او ادامه ميدهد: از سوي ديگر ادامه ارز ترجيحي نيز بدون اصلاح ساختارهاي نظارتي نميتواند تضمين كند كه منابع عمومي دقيقا در همان نقطهاي هزينه ميشود كه بيشترين منفعت را براي بيمار دارد.
مطالبه صنعت دارو
با مطالبه رانت يكي نيست
مبشر در بخش ديگري از اظهارات خود بر ضرورت تفكيك ميان «مطالبه واقعي صنعت دارو» و «مطالبه براي دسترسي به رانت ارزي» تأكيد ميكند و ميگويد: نميتوان همه فعالان صنعت دارو را متهم كرد، اما بايد پذيرفت كه وجود ارز چندنرخي ميتواند انگيزههايي براي دسترسي به ارز ارزان ايجاد كند. از همين منظر، ممكن است در برخي موارد كمبود دارو به ابزاري براي افزايش فشار جهت دريافت منابع بيشتر تبديل شود. او ميافزايد: اين تفكيك اهميت زيادي دارد. صنعت دارو براي ادامه توليد به منابع مالي، مواد اوليه، سرمايه در گردش و امكان پيشبيني هزينهها نياز دارد. اين نياز واقعي است و نميتوان آن را انكار كرد. اما اين مساله با دفاع از يك نظام ارزي كه امكان ايجاد رانت و عدم شفافيت در آن وجود دارد، تفاوت دارد. به بيان ديگر، اگر توليدكنندهاي به دليل تأخير در پرداخت مطالبات، قيمتگذاري نامتناسب يا كمبود نقدينگي قادر به ادامه توليد نيست، بايد مشكل او حل شود؛ اما راهحل الزاما تخصيص ارز ارزانتر نيست.
مساله فقط نرخ ارز نيست
در سوي ديگر ماجرا، توليدكنندگان دارو قرار دارند؛ فعالاني كه معتقدند صنعت دارو طي سالهاي اخير با مجموعهاي از فشارهاي همزمان مواجه شده است. افزايش هزينه مواد اوليه، دشواري تأمين نقدينگي، تأخير در پرداخت مطالبات، قيمتگذاري، هزينههاي انرژي، دستمزد و مشكلات واردات مواد اوليه، بخشي از چالشهايي است كه توليدكنندگان با آن مواجهاند. عليرضا معتمدي، يكي از توليدكنندگان دارو در تشريح مشكلات اين صنعت به «تعادل» ميگويد: مساله توليدكننده فقط اين نيست كه ارز با چه نرخي در اختيار او قرار ميگيرد؛ بلكه مهمتر از آن، امكان دسترسي به موقع به منابع و نقدينگي است. اگر توليدكننده مجبور باشد مواد اوليه را با هزينه بالاتر تهيه كند اما مطالباتش از زنجيره درمان و بيمه با تأخير طولاني پرداخت شود، سرمايه در گردش او بهتدريج قفل ميشود و ادامه توليد دشوار خواهد شد. او ميافزايد: از نگاه توليدكنندگان، سياست ارزي زماني ميتواند به نتيجه برسد كه همزمان با آن، ساير اجزاي زنجيره نيز اصلاح شوند. نميتوان از توليدكننده انتظار داشت با افزايش هزينههاي توليد، دارو را با قيمت پايين عرضه كند و در عين حال پرداخت مطالبات او ماهها به تعويق بيفتد. اين توليدكننده همچنين بر ضرورت پيشبينيپذير شدن سياستهاي اقتصادي تأكيد كرده و خاطرنشان ميكند: صنعت دارو براي برنامهريزي توليد نيازمند آن است كه بداند مواد اوليه را با چه هزينهاي تهيه خواهد كرد، قيمت محصول چگونه تعيين ميشود و منابع مالي چه زماني به دست او خواهد رسيد.
ارز ارزان اگر به بيمار نرسد
چه فايدهاي دارد؟
معتمدي در بخش ديگري از سخنان خود اظهار ميدارد: يكي از مهمترين پرسشها در بحث ارز ترجيحي همين است كه منابع ارزانقيمت در نهايت تا چه اندازه به كاهش هزينه درمان براي بيمار منجر ميشوند. هدف اوليه تخصيص ارز ترجيحي به كالاهاي اساسي و دارو، حمايت از مصرفكننده و جلوگيري از انتقال كامل نوسانات ارزي به قيمت نهايي بوده است. اما اگر در ميانه زنجيره، نظارت كافي وجود نداشته باشد، ممكن است بخشي از منافع اين حمايت به جاي بيمار به حلقههاي ديگر زنجيره منتقل شود. او ميافزايد: به همين دليل، بحث بر سر ارز ترجيحي را نميتوان تنها به دوگانه «ارز ترجيحي خوب است» يا «ارز ترجيحي بد است» محدود كرد. پرسش مهمتر اين است كه چه سياستي ميتواند با كمترين هزينه براي منابع عمومي، بيشترين دسترسي پايدار بيماران به دارو را تضمين كند.
حذف ارز ترجيحي
بدون نسخه جايگزين خطرناك است
بسياري از فعالان حوزه دارو و درمان بر اين نكته تاكيد دارند كه اگر قرار است ارز ترجيحي حذف شود، سازوكار جبراني آن بايد از قبل طراحي شده باشد تا هزينه اين تصميم به بيمار منتقل نشود. اين مساله از آن جهت اهميت دارد كه دارو برخلاف بسياري از كالاهاي مصرفي، كالايي نيست كه مصرفكننده بتواند به سادگي خريد آن را به تعويق بيندازد. بيماري كه به داروي خاصي نياز دارد، در بسياري از موارد انتخاب ديگري ندارد و افزايش قيمت براي او به معناي افزايش هزينههاي تحميلي است، نه كاهش مصرف. بنابراين هرگونه اصلاح سياست ارزي در حوزه دارو بايد همزمان با تقويت بيمهها، اصلاح نظام پرداخت، تأمين نقدينگي زنجيره و تضمين موجودي دارو انجام شود.
نقدينگي؛ حلقه گمشده زنجيره دارو
از سوي ديگر يكي از مسائلي كه كمتر از نرخ ارز مورد توجه قرار ميگيرد، بحران نقدينگي در صنعت دارو است. توليدكننده براي خريد مواد اوليه، پرداخت دستمزد، هزينه انرژي، بستهبندي و ساير هزينههاي توليد نيازمند سرمايه در گردش است. اگر محصول توليد شود اما مطالبات شركت دارويي با تأخير وصول شود، توان توليد دوره بعد كاهش پيدا ميكند. در چنين شرايطي حتي تأمين ارز نيز لزوماً مشكل را حل نميكند. توليدكننده ممكن است ارز داشته باشد اما منابع ريالي لازم براي ادامه فعاليت را در اختيار نداشته باشد. از همين رو، اصلاح زنجيره پرداخت در نظام سلامت ميتواند به اندازه سياست ارزي اهميت داشته باشد.
توليد داخلي
بدون مواد اوليه كافي ممكن نيست
در ضمن حمايت از توليد داخل زماني معنا پيدا ميكند كه زيرساختهاي توليد نيز پايدار باشد. بخش قابل توجهي از صنعت دارويي كشور براي مواد اوليه، مواد جانبي، تجهيزات يا قطعات مورد نياز خود همچنان به واردات وابسته است. در نتيجه، حتي توليدكنندهاي كه محصول نهايي را در داخل كشور توليد ميكند، از نوسانات ارزي و محدوديتهاي وارداتي تأثير ميپذيرد. اگر سياستگذار ميخواهد وابستگي دارويي كشور كاهش پيدا كند، حمايت نبايد تنها در سطح محصول نهايي تعريف شود. سرمايهگذاري در توليد مواد اوليه، توسعه فناوري، كاهش وابستگي به واردات و ايجاد زنجيره تأمين داخلي بايد در مركز سياست صنعتي حوزه دارو قرار بگيرد.
بيمار نبايد هزينه اصلاح سياستها را بپردازد
در نهايت، هر اصلاحي در سياست دارويي بايد با يك معيار سنجيده شود: آيا دسترسي بيمار به دارو بهتر و پايدارتر ميشود يا نه؟ حذف ارز ترجيحي، در صورت اجراي دقيق و همراه با سياستهاي جبراني، ميتواند بخشي از ساختار چندنرخي و زمينههاي ايجاد رانت را كاهش بدهد؛ اما اگر بدون آمادهسازي زيرساختها اجرا شود، ممكن است هزينه آن به توليدكننده و در نهايت به بيمار منتقل شود.از سوي ديگر، ادامه ارز ترجيحي نيز نبايد به معناي چشمپوشي از ضعفهاي مديريتي، ناكارآمدي شبكه توزيع يا احتمال شكلگيري رانت باشد. اما اگر اصلاح سياست ارزي بدون اصلاح مديريت بازار دارو انجام شود، تغيير نرخ ارز بهتنهايي نه كمبود را درمان ميكند و نه دسترسي بيمار را تضمين خواهد كرد. در اين ميان، آنچه نبايد قرباني اختلافنظرهاي اقتصادي شود، دسترسي مردم به داروي مورد نيازشان است.
