زيرميزي زخمي بر پيكر اعتماد به نظام سلامت

تعرفه‌هاي پزشكي متناسب با افزايش هزينه‌ها رشد نكرده است

در سال‌هاي اخير، همزمان با افزايش هزينه‌هاي درمان، بار ديگر موضوع دريافت «زيرميزي» از بيماران و استفاده نكردن برخي پزشكان از دستگاه‌هاي كارتخوان يا درخواست پرداخت نقدي، به يكي از بحث‌برانگيزترين مسائل نظام سلامت تبديل شده است. اگرچه مسوولان وزارت بهداشت، سازمان امور مالياتي و سازمان نظام پزشكي بارها بر غيرقانوني بودن دريافت هرگونه مبلغ خارج از تعرفه و همچنين الزام نصب و استفاده از كارتخوان در مطب‌ها تأكيد كرده‌اند، اما همچنان گزارش‌هايي از بيماران منتشر مي‌شود كه از آنها خواسته شده هزينه درمان را به صورت نقدي، كارت به كارت يا حتي به حساب شخص ديگري واريز كنند. كارشناسان معتقدند اين مساله تنها يك تخلف مالي نيست، بلكه پيامدهاي گسترده‌اي براي اعتماد عمومي، عدالت در دسترسي به خدمات درماني، درآمدهاي مالياتي دولت و حتي رابطه پزشك و بيمار به همراه دارد. در مقابل، بسياري از پزشكان نيز مي‌گويند نبايد تخلفات تعداد محدودي از افراد را به كل جامعه پزشكي تعميم داد و بخش مهمي از مشكلات ريشه در واقعي نبودن تعرفه‌ها، افزايش هزينه‌هاي اداره مطب و فشارهاي اقتصادي دارد.

     زيرميزي؛ تخلفي كه سال‌هاست ادامه دارد

دريافت وجه خارج از تعرفه‌هاي مصوب يا همان زيرميزي، پديده تازه‌اي نيست. هرچند طي سال‌هاي گذشته با اجراي برخي اصلاحات، ميزان آن نسبت به گذشته كاهش يافته، اما هنوز در برخي حوزه‌هاي درماني، به‌ويژه بعضي خدمات تخصصي و فوق تخصصي، گزارش‌هايي از دريافت مبالغ خارج از تعرفه منتشر مي‌شود. بيماران مي‌گويند گاهي پيش از عمل جراحي يا انجام برخي خدمات درماني به آنها اعلام مي‌شود كه بخشي از هزينه بايد نقدي پرداخت شود و در صورت مخالفت، ممكن است نوبت درمان به تعويق بيفتد يا پزشك از پذيرش بيمار خودداري كند. اثبات چنين تخلفاتي البته آسان نيست، زيرا اغلب پرداخت‌ها بدون ارايه رسيد رسمي انجام مي‌شود.

از سوي ديگر، خاموش بودن كارتخوان يا اعلام خرابي دستگاه نيز به يكي ديگر از گلايه‌هاي بيماران تبديل شده است. در برخي مطب‌ها، بيماران با تابلوهايي مانند «كارتخوان خراب است» يا «لطفاً وجه نقد همراه داشته باشيد» مواجه مي‌شوند؛ موضوعي كه علاوه بر ايجاد زحمت براي مراجعه‌كنندگان، شائبه فرار مالياتي را نيز تقويت مي‌كند.

     فشار اقتصادي بر بيماران

براي خانواده‌اي كه هزينه دارو، آزمايش، تصويربرداري و ويزيت را به سختي تأمين مي‌كند، پرداخت مبلغي خارج از تعرفه مي‌تواند درمان را به كابوسي مالي تبديل كند. بسياري از بيماران به دليل نگراني از به خطر افتادن روند درمان يا از دست دادن نوبت پزشك، ناچار به پذيرش اين شرايط مي‌شوند. همين مساله باعث شده برخي كارشناسان از «عدم توازن قدرت» ميان بيمار و ارايه‌دهنده خدمت سخن بگويند؛ وضعيتي كه بيمار را در موقعيت آسيب‌پذير قرار مي‌دهد. دكتر نيما صمدي، متخصص داخلي با تأكيد بر اينكه اكثريت جامعه پزشكي قانون‌مدار هستند، به «تعادل» مي‌گويد: نبايد رفتار تعداد اندكي از پزشكان را به كل جامعه پزشكي تعميم داد. امروز بسياري از پزشكان، به‌ويژه پزشكان عمومي و متخصصان جوان، با مشكلات اقتصادي جدي روبرو هستند. او ادامه مي‌دهد: هزينه اجاره مطب، حقوق كاركنان، بيمه، ماليات، تجهيزات پزشكي، مواد مصرفي و استهلاك دستگاه‌ها طي سال‌هاي اخير چندين برابر شده، اما تعرفه‌هاي پزشكي متناسب با اين افزايش هزينه‌ها رشد نكرده است. در برخي موارد، درآمد واقعي پزشك پس از كسر هزينه‌هاي جاري، بسيار كمتر از آن چيزي است كه مردم تصور مي‌كنند.

اين پزشك البته تأكيد مي‌كند: هيچ‌يك از اين مشكلات، دريافت زيرميزي را توجيه نمي‌كند. اگر تعرفه‌ها غيرواقعي است، بايد از مسيرهاي قانوني اصلاح شود. دريافت وجه خارج از تعرفه نه تنها خلاف قانون، بلكه به اعتبار جامعه پزشكي نيز آسيب مي‌زند.

او درباره موضوع كارتخوان‌ها نيز اظهار مي‌دارد: اكنون اغلب مطب‌ها مجهز به كارتخوان هستند و بسياري از پزشكان ماليات خود را به صورت شفاف پرداخت مي‌كنند، اما تخلف برخي افراد باعث شده نگاه جامعه نسبت به همه پزشكان منفي شود.

     اقتصاد سلامت چه مي‌گويد؟

فرهاد ايماني، كارشناس اقتصاد سلامت نيز با بيان اين مطلب كه ريشه پديده زير ميزي را بايد در ساختار اقتصادي نظام سلامت جست‌وجو كرد، مي‌گويد: وقتي تعرفه‌ها بر مبناي هزينه واقعي خدمات تعيين نمي‌شوند و در عين حال بيمه‌ها نيز مطالبات مراكز درماني را با تأخيرهاي طولاني پرداخت مي‌كنند، زمينه براي شكل‌گيري رفتارهاي غيررسمي افزايش پيدا مي‌كند. او مي‌افزايد: البته اين مساله به هيچ عنوان به معناي مشروع بودن تخلف نيست. هيچ نظام اقتصادي، تخلف را نمي‌پذيرد. اما سياستگذار بايد بررسي كند چه عواملي برخي افراد را به سمت رفتارهاي غيرقانوني سوق مي‌دهد. اگر فقط با برخوردهاي قضايي به موضوع نگاه كنيم و اصلاحات ساختاري انجام نشود، مشكل به‌طور كامل برطرف نخواهد شد.

    خاموش بودن كارتخوان فقط يك دستگاه خاموش نيست

اين كارشناس اقتصاد سلامت خاطرنشان مي‌كند: خاموش بودن كارتخوان، صرفاً يك مساله فني نيست. وقتي پرداخت‌ها خارج از شبكه رسمي انجام مي‌شود، شفافيت مالي كاهش مي‌يابد. اين موضوع مي‌تواند بر نظام مالياتي، آمارهاي اقتصادي و حتي سياست‌گذاري سلامت اثر منفي بگذارد. او مي‌افزايد: ثبت الكترونيكي پرداخت‌ها امكان تحليل دقيق هزينه‌هاي سلامت، طراحي سياست‌هاي حمايتي و مقابله با فرار مالياتي را فراهم مي‌كند.

   تبعات اجتماعي تخلفات پزشكي

فرهاد ايماني ادامه مي‌دهد: مهم‌ترين آسيب زيرميزي، كاهش اعتماد عمومي است. رابطه پزشك و بيمار بر پايه اعتماد شكل مي‌گيرد. اگر بيمار احساس كند براي دريافت خدمت درماني مجبور به پرداخت هزينه‌هاي غيرقانوني است، اين اعتماد آسيب مي‌بيند. از سوي ديگر، گسترش چنين تخلفاتي مي‌تواند تصور نادرستي درباره كل جامعه پزشكي ايجاد كند؛ در حالي كه هزاران پزشك در سراسر كشور بدون هيچ تخلفي مشغول خدمت‌رساني هستند.

   تأثير بر عدالت درمان

اين كارشناس اقتصاد سلامت تأكيد مي‌كند: زيرميزي بيشترين آسيب را به اقشار كم‌درآمد وارد مي‌كند. خانواده‌هاي مرفه شايد بتوانند هزينه‌هاي اضافي را پرداخت كنند، اما براي دهك‌هاي پايين درآمدي، همين مبالغ ممكن است به معناي انصراف از درمان يا به تعويق انداختن آن باشد. در نتيجه، نابرابري در دسترسي به خدمات سلامت افزايش پيدا مي‌كند؛ موضوعي كه با اهداف نظام سلامت و عدالت اجتماعي در تضاد است.

   تقويت پوشش بيمه‌اي و كاهش تلخفات

او در ادامه با بيان اين مطلب كه يكي از مهم‌ترين عوامل كاهش تخلفات، تقويت پوشش بيمه‌اي است، مي‌گويد: اگر تعرفه‌ها واقعي شوند، بيمه‌ها سهم بيشتري از هزينه درمان را تقبل كنند و مطالبات پزشكان و مراكز درماني را به موقع بپردازند، انگيزه تخلفات مالي نيز كاهش خواهد يافت.

   نظارت هوشمند به جاي برخورد مقطعي

ايماني توضيح مي‌دهد: برخورد با متخلفان ضروري است، اما كافي نيست. استفاده از سامانه‌هاي الكترونيكي، نسخه‌نويسي ديجيتال، اتصال كارتخوان‌ها به پرونده مالياتي، پرداخت‌هاي برخط و تحليل داده‌هاي مالي مي‌تواند احتمال بروز تخلف را كاهش دهد. در كنار آن، بايد امكان ثبت آسان شكايت بيماران و رسيدگي سريع و شفاف به پرونده‌ها نيز فراهم شود.

     خلأ نظارت يا ضعف اجرا؟

اين كارشناس اقتصاد سلامت در پايان اظهار مي‌دارد: يكي از انتقادهاي اصلي در اين زمينه، پراكندگي مسووليت‌ها ميان چند دستگاه است؛ وضعيتي كه گاهي باعث مي‌شود هر نهاد، مسووليت را به ديگري واگذار كند و نتيجه نهايي، كند شدن روند برخورد با متخلفان باشد. در حالي كه قوانين موجود، ظرفيت‌هاي لازم براي برخورد با بسياري از اين تخلفات را پيش‌بيني كرده‌اند، آنچه اهميت دارد اجراي قاطع و هماهنگ اين قوانين است.

    نقش دادستاني ورود از جايگاه مدعي‌العموم

همچنين از منظر قضايي، دادستاني به عنوان مدعي‌العموم مي‌تواند در مواردي كه تخلف جنبه عمومي پيدا مي‌كند، بدون وابستگي كامل به شكايت فردي، موضوع را بررسي كند. تشكيل پرونده‌هاي نظارتي، بررسي روندهاي مشكوك در مراكز درماني، همكاري با دستگاه‌هاي نظارتي و برخورد با شبكه‌هاي احتمالي دريافت وجوه غيرقانوني، از جمله اقداماتي است كه مي‌تواند نقش بازدارنده داشته باشد. همچنين سازمان بازرسي كل كشور نيز در صورت مشاهده ضعف عملكرد دستگاه‌هاي مسوول، مي‌تواند فرآيندهاي نظارتي را بررسي كند.

    فرهنگ‌سازي براي بيماران

از سوي ديگر به عقيده بسياري از فعالان حوزه سلامت بسياري از بيماران از حقوق قانوني خود اطلاع كافي ندارند. آگاهي‌بخشي درباره تعرفه‌هاي مصوب، نحوه ثبت شكايت و ضرورت دريافت رسيد پرداخت، مي‌تواند نقش مهمي در كاهش تخلفات داشته باشد. همچنين رسانه‌ها بايد ضمن اطلاع‌رساني درباره تخلفات، از تعميم رفتار معدودي از افراد به كل جامعه پزشكي پرهيز كنند. پديده زيرميزي و استفاده نكردن برخي پزشكان از كارتخوان، تنها يك تخلف مالي نيست؛ بلكه مساله‌اي چندبعدي است كه به اقتصاد سلامت، سياستگذاري، نظام بيمه، ماليات، اعتماد عمومي و عدالت درماني گره خورده است. از يك سو، تخلفات احتمالي بايد با قاطعيت و شفافيت مورد رسيدگي قرار گيرد تا حقوق بيماران حفظ شود و اعتماد عمومي آسيب نبيند. از سوي ديگر، اصلاح ساختار تعرفه‌ها، پرداخت به‌موقع مطالبات، كاهش فشارهاي اقتصادي بر مطب‌ها، توسعه نظارت هوشمند و تقويت شفافيت مالي، مي‌تواند زمينه‌هاي بروز اين تخلفات را كاهش دهد. كارشناسان بر اين باورند كه حل اين مساله تنها با برخوردهاي تنبيهي ممكن نيست؛ بلكه نيازمند مجموعه‌اي از اصلاحات اقتصادي، مديريتي و نظارتي است تا هم پزشكان در چارچوبي عادلانه فعاليت كنند و هم بيماران بدون نگراني از پرداخت‌هاي غيرقانوني، به خدمات درماني دسترسي داشته باشند. تنها در چنين شرايطي مي‌توان انتظار داشت اعتماد ميان مردم و جامعه پزشكي، كه سرمايه اصلي نظام سلامت است، حفظ و تقويت شود.