هزينههاي نانوشته درمان
عضو كميسيون بهداشت مجلس در روزهاي گذشته با اشاره به چالشهاي حوزه سلامت خواستار افزايش نظارت وزارت بهداشت و درمان در بخش دولتي شد. محمد جماليان، گفت: در حال حاضر دو موضوع مهم در حوزه سلامت وجود دارد كه نيازمند توجه جدي است، متأسفانه بسياري از بيمارستانهاي خصوصي به دليل مشكلات اقتصادي اقدام به تعديل نيرو كردهاند و اين مساله موجب شده مراجعات به بيمارستانهاي دولتي افزايش پيدا كند.
از تخلف فردي تا بحران اجتماعي
گلي ماندگار|
عضو كميسيون بهداشت مجلس در روزهاي گذشته با اشاره به چالشهاي حوزه سلامت خواستار افزايش نظارت وزارت بهداشت و درمان در بخش دولتي شد. محمد جماليان، گفت: در حال حاضر دو موضوع مهم در حوزه سلامت وجود دارد كه نيازمند توجه جدي است، متأسفانه بسياري از بيمارستانهاي خصوصي به دليل مشكلات اقتصادي اقدام به تعديل نيرو كردهاند و اين مساله موجب شده مراجعات به بيمارستانهاي دولتي افزايش پيدا كند. جماليان افزود: در اين شرايط، دو اقدام ضروري بايد صورت گيرد؛ نخست اينكه وزارت بهداشت نظارت خود را بر بخش دولتي افزايش دهد زيرا گزارشهايي در اختيار داريم كه نشان ميدهد برخي پزشكان در بخش دولتي درخواستهايي خارج از ضوابط و زيرميزي دارند كه لازم است با اين موارد برخورد جدي صورت گيرد.
زيرميزي در اتاق درمان؛ تخلفي براي تمام فصول
در نظام سلامت، رابطه ميان پزشك و بيمار بر پايه اعتماد شكل ميگيرد؛ بيماري كه در شرايط اضطراب، درد و نگراني به پزشك مراجعه ميكند، انتظار دارد تنها معيار دريافت خدمات درماني، نياز پزشكي او باشد نه توان مالياش براي پرداخت هزينههاي پنهان. اما پديدهاي كه سالهاست با عنوان «زيرميزي» در حوزه درمان مطرح ميشود، اين اعتماد را با چالش جدي روبرو كرده است. زيرميزي يا دريافت مبالغ خارج از تعرفههاي قانوني، از جمله تخلفاتي است كه نهتنها حقوق بيمار را نقض ميكند، بلكه ميتواند عدالت در دسترسي به خدمات سلامت را نيز خدشهدار كند. هرچند طي سالهاي گذشته سياستگذاران حوزه سلامت بارها از مقابله با اين پديده سخن گفتهاند و قوانين و سامانههاي نظارتي متعددي نيز براي كنترل آن ايجاد شده، اما گزارشهاي پراكنده از برخي بيماران نشان ميدهد كه اين تخلف هنوز بهطور كامل ريشهكن نشده است. در برخي موارد، بيمار براي انجام يك جراحي، دريافت نوبت سريعتر يا بهرهمندي از خدمات تخصصي، با درخواست پرداختهايي مواجه ميشود كه خارج از چارچوب رسمي و قانوني است؛ پرداختهايي كه گاه از سر اجبار و براي نجات جان بيمار انجام ميشود. كارشناسان معتقدند زيرميزي صرفاً يك تخلف مالي نيست، بلكه نشانهاي از وجود نارساييهاي ساختاري در نظام سلامت است؛ از شكاف ميان تعرفههاي رسمي و هزينه واقعي خدمات گرفته تا ضعف نظارت، نبود شفافيت مالي و مشكلات اقتصادي در بدنه درمان. اما در كنار اين عوامل، مساله مهمتر، آسيب عميقي است كه اين رفتار بر سرمايه اجتماعي و اعتماد مردم وارد ميكند.
زيرميزي چيست و چرا همچنان مسالهساز است؟
زيرميزي در ادبيات حقوقي و نظام سلامت به دريافت هرگونه وجه، هديه يا امتياز خارج از تعرفه رسمي و قانوني گفته ميشود كه پزشك يا واسطه او از بيمار مطالبه كند. اين تخلف معمولاً در شرايطي رخ ميدهد كه بيمار به دليل نياز فوري درماني يا نگراني از به تأخير افتادن خدمات، ناچار به پذيرش پرداخت ميشود. گرچه وزارت بهداشت در سالهاي مختلف تلاش كرده با اصلاح تعرفهها، تقويت سامانههاي رسيدگي به شكايات و برخورد انتظامي با متخلفان اين پديده را مهار كند، اما برخي كارشناسان معتقدند ريشههاي اقتصادي و ساختاري اين تخلف همچنان پابرجاست. در بسياري از موارد، بيماران از ترس اينكه روند درمانشان مختل شود، شكايتي ثبت نميكنند. همين سكوت، امكان تكرار تخلف را بيشتر ميكند و چرخهاي از فساد خاموش را در بخشي از نظام درمان شكل ميدهد.
نگاه حقوقي؛ زيرميزي جرم و تخلف انتظامي است
پژمان ايزدي راد، حقوقدان و پژوهشگر حقوق سلامت در اين باره به تعادل ميگويد: دريافت هرگونه وجه خارج از تعرفه مصوب، از منظر حقوقي تخلف آشكار است و بسته به شرايط ميتواند علاوه بر تخلف انتظامي، واجد وصف كيفري نيز باشد. بيمار در چنين شرايطي حق دارد از طريق سازمان نظام پزشكي، وزارت بهداشت، تعزيرات حكومتي و حتي مراجع قضايي شكايت كند. او ادامه ميدهد: مشكل اصلي اينجاست كه بسياري از بيماران يا از حقوق خود اطلاع ندارند يا به دليل نگراني از تبعات درماني، شكايت نميكنند. همين مساله باعث ميشود بخشي از اين تخلفات در سايه بماند. در واقع مقابله با زيرميزي نيازمند برخورد مقطعي نيست، بلكه بايد ساختار حقوقي بازدارندهتر شود.
الزام كامل شفافيت مالي در مراكز درماني
اين حقوقدان اظهار ميدارد: يكي از راهكارهاي موثر، الزام كامل به شفافيت مالي در مراكز درماني است؛ يعني هر پرداختي فقط از طريق سيستم رسمي و قابل رهگيري انجام شود. همچنين حمايت حقوقي از بيماراني كه گزارش تخلف ميدهند اهميت زيادي دارد. وقتي بيمار احساس كند بعد از شكايت دچار آسيب نميشود، احتمال گزارشدهي بيشتر خواهد شد. او تأكيد ميكند: مجازات پزشك متخلف بايد بازدارنده باشد. صرف تذكر يا جريمههاي محدود در برخي موارد اثر كافي ندارد. در تخلفات تكراري بايد محروميت حرفهاي جديتر اعمال شود.
زيرميزي و زخم اجتماعي اعتماد
زيرميزي تنها يك تخلف اداري يا مالي نيست؛ تبعات آن از ديوار بيمارستان فراتر ميرود و به جامعه بازميگردد.
معصومه مهدوي، جامعهشناس و پژوهشگر اجتماعي نيز در مورد تاثيرات چنين تخلفاتي در بطن جامعه به تعادل ميگويد: وقتي مردم احساس كنند حتي در حوزه درمان ـ كه يكي از انسانيترين عرصههاي خدمات عمومي است ـ بايد پول پنهان پرداخت كنند، اعتماد عمومي به نهادهاي اجتماعي آسيب ميبيند. اين مساله فقط به يك پزشك يا يك بيمار محدود نميشود؛ بلكه به تدريج اين تصور را ايجاد ميكند كه قانون براي همه يكسان اجرا نميشود.
او ميافزايد: زيرميزي نوعي بازتوليد نابرابري است. بيمار ثروتمند ميتواند با پرداخت بيشتر، خدمات سريعتر يا باكيفيتتر بگيرد، اما بيمار كمدرآمد از همان فرصت محروم ميشود. اين وضعيت احساس بيعدالتي را در جامعه تشديد ميكند. اين جامعهشناس اظهار ميدارد: پيامدهاي چنين رفتاري بسيار فراتر از حوزه سلامت است. وقتي اعتماد در يك حوزه حساس فرو ميريزد، بدبيني اجتماعي گسترش پيدا ميكند. مردم به تدريج احساس ميكنند در بسياري از حوزهها براي دريافت حق قانوني خود بايد هزينه غيررسمي بپردازند. اين همان نقطهاي است كه سرمايه اجتماعي فرسوده ميشود. او هشدار ميدهد: ادامه چنين رفتارهايي ميتواند موجب كاهش اعتماد به پزشكان به عنوان يك گروه مرجع اجتماعي شود، در حالي كه اكثريت پزشكان ممكن است هيچ نقشي در اين تخلف نداشته باشند.
همهچيز در طمع شخصي خلاصه نميشود
در مقابل، برخي پزشكان معتقدند براي فهم اين مساله بايد شرايط ساختاري نظام سلامت را نيز ديد. دكتر فريدون پاشايي پزشك متخصص جراحي عمومي نيز به تعادل ميگويد: هيچ توجيهي براي دريافت پول غيرقانوني وجود ندارد، اما اگر بخواهيم واقعبينانه مساله را بررسي كنيم، بايد به مشكلات ساختاري هم توجه كنيم. در برخي حوزههاي تخصصي، فاصله ميان تعرفه واقعي خدمات و هزينههاي ارايه آن وجود دارد و اين شكاف يكي از عوامل ايجاد نارضايتي در بخشي از جامعه پزشكي است.
او ادامه ميدهد: بايد تأكيد كنم اكثريت پزشكان چنين رفتارهايي ندارند و زيرميزي را نميتوان به كل جامعه پزشكي تعميم داد. اما در مواردي كه رخ ميدهد، بخشي از آن ناشي از ضعف در تنظيم اقتصادي نظام درمان، تأخير در پرداختها، مشكلات بيمهها و ناهماهنگي تعرفههاست.
دكتر پاشايي تاكيد ميكند: برخورد صرفاً تنبيهي كافي نيست. اگر فقط با متخلف برخورد كنيم اما ريشههاي اقتصادي و مديريتي را اصلاح نكنيم، مساله به شكل ديگري بازتوليد ميشود. نظام تعرفهگذاري بايد واقعيتر شود، پرداخت بيمهها منظم باشد و پزشك احساس نكند براي ادامه فعاليت حرفهاي دچار فشار مالي شديد است.
يكي از مهمترين دلايل تداوم زيرميزي، سكوت بيماران است
او ميافزايد: بيماري كه در آستانه جراحي قرار دارد، بيماري كه براي درمان عزيزش زمان كمي دارد يا خانوادهاي كه با اضطراب در بيمارستان حضور دارد، معمولاً در موقعيتي نيست كه بتواند وارد فرآيند شكايت شود. بسياري ترجيح ميدهند پول را پرداخت كنند و درمان را جلو ببرند. اين متخصص جراحي عمومي خاطرنشان ميكند: از سوي ديگر، برخي بيماران نگراناند كه شكايت آنها به روند درمانشان آسيب بزند يا رابطهشان با پزشك تيره شود. همين ترس، قدرت بازدارندگي قانون را كاهش ميدهد. به اين ترتيب تا زماني كه سازوكار گزارشدهي محرمانه، سريع و امن نباشد، مقابله با زيرميزي دشوار خواهد بود.
زيرميزي و تهديد عدالت درمان
يكي از اصول اساسي نظام سلامت، دسترسي برابر به خدمات درماني است. اما زيرميزي دقيقاً اين اصل را هدف ميگيرد. وقتي پرداخت غيررسمي به شرط دريافت خدمت تبديل شود، بيمار كمبرخوردار در عمل از بخشي از حق درمان محروم ميشود. اين مساله بهويژه در حوزههاي حساس مانند جراحي، خدمات تخصصي يا درمان بيماريهاي سخت ميتواند آثار عميقي بر زندگي افراد بگذارد. به همين دليل، بسياري از كارشناسان زيرميزي را نه فقط يك تخلف مالي، بلكه تهديدي عليه عدالت اجتماعي ميدانند.
خطر نابودي اعتماد عمومي، عدالت درمان و سرمايه اجتماعي در راه است
زيرميزي در حوزه درمان، صرفاً يك تخلف مالي ميان پزشك و بيمار نيست؛ اين پديده ميتواند اعتماد عمومي، عدالت درمان و سرمايه اجتماعي را به خطر بيندازد. هرچند اكثريت پزشكان در چارچوب اخلاق حرفهاي فعاليت ميكنند، اما حتي موارد محدود اين تخلف نيز ميتواند تصويري آسيبزننده از نظام سلامت ايجاد كند. كارشناسان معتقدند براي مقابله موثر با اين معضل، بايد همزمان سه مسير را دنبال كرد: برخورد حقوقي با متخلفان، اصلاح ساختارهاي اقتصادي نظام درمان و تقويت شفافيت و نظارت. تنها در اين صورت است كه ميتوان اطمينان داشت بيمار هنگام ورود به اتاق درمان، دغدغهاي جز سلامت خود نخواهد داشت.
