وقتي تعرفه‌ها جواب نمي‌دهند

مشكل ميزان فرانشيز نيست بلكه اجراي آن است

گلي ماندگار|

 هيات وزيران در تاريخ 25 اسفند 1404، فهرست تعرفه‌هاي خدمات تشخيصي و درماني بخش‌هاي دولتي، خصوصي و خيريه را براي سال 1405 تصويب و پيش از فرارسيدن سال نو ابلاغ كرد. اين نرخ‌ها از نخستين روز فروردين 1405 قابليت اجرا پيدا كرده‌اند و تمام مراكز تشخيصي و درماني موظفند پس از ارائه خدمت، دقيقا بر مبناي همين مبالغ مصوب، صورت‌حساب بيماران را صادر و از آنها هزينه‌هاي درماني دريافت كنند. البته برخي رسانه‌هاي با انتشار خبري در روزهاي گذشته از ابلاغ تعرفه‌هاي تازه خدمات درماني خبر داده‌اند كه در واقع باز نشر همان تعرفه‌هاي سابق است.  اما همين انتشار اخبار باعث شد تا يك بار ديگر بحث بر سر ميزان تعرفه‌هاي پزشكي و سنخيت آن با تورم واقعي جامعه به تيتر اخبار بازگردد. به اين ترتيب در شرايطي كه اقتصاد سلامت با افزايش هزينه‌ها، تورم و محدوديت منابع روبروست، اين پرسش اساسي مطرح مي‌شود كه آيا تعرفه‌هاي تعيين‌شده مي‌توانند پاسخگوي هزينه‌هاي واقعي ارايه خدمات باشند يا نه؟ و در سوي ديگر، آيا اين تعرفه‌ها به‌درستي اجرا مي‌شوند يا بار اصلي همچنان بر دوش بيماران باقي مي‌ماند؟

   شكاف ميان تعرفه و واقعيت‌هاي اقتصادي

بر اين اساس ويزيت پزشكان و دندانپزشكان عمومي و دكتراي تخصصي پروانه‌دار در بخش دولتي 128 هزار و 955 تومان، ويزيت پزشكان متخصص 179 هزار و 430 و ويزيت پزشكان فوق تخصص، 218 هزار و 505 تومان است. در بخش خيريه اين مبالغ بالاتر و ويزيت پزشكان و دندانپزشكان عمومي 324 هزار و 200 تومان، پزشكان متخصص 451 هزار و 800 تومان و پزشكان فوق تخصص 541 هزار و 600 تومان است. از سوي ديگر سهم خود پرداخت (فرانشيز) بيماران براي خدمات سرپايي و سرپايي فوريت‌هاي پزشكي (اورژانس) به استثناي داروها، براي دهك‌هاي يك تا سه معادل 25 درصد، دهك‌هاي چهار تا شش معادل 30 درصد و دهك‌هاي 7 تا 10 معادل 40 درصد تعيين شده است.

   تعرفه‌ها  هزينه‌ها  را پوشش نمي‌دهند

دكتر سارا محمدي، پزشك عمومي در اين باره به «تعادل» مي‌گويد: اگر فقط هزينه‌هاي جاري يك مطب يا حتي يك مركز درماني كوچك را در نظر بگيريم- از اجاره و قبوض گرفته تا حقوق پرسنل و هزينه تجهيزات-متوجه مي‌شويم كه اين تعرفه‌ها به‌سختي مي‌توانند هزينه‌ها را پوشش بدهند، چه برسد به اينكه سودي باقي بماند. او اضافه مي‌كند: در بخش دولتي شرايط حتي پيچيده‌تر است. پزشكان با حجم بالاي بيمار و زمان محدود مواجه هستند و در عين حال تعرفه‌ها به‌گونه‌اي تعيين شده كه انگيزه كافي براي ارائه خدمات باكيفيت را كاهش مي‌دهد.

   تضعيف كيفيت  خدمات درماني

در سطح تخصصي نيز وضعيت تفاوت چنداني ندارد. دكتر امير رضايي، متخصص داخلي با بيش از ۱۵ سال سابقه فعاليت در مراكز درماني دولتي، معتقد است كه تعرفه‌هاي فعلي نه‌تنها با واقعيت‌هاي اقتصادي همخواني ندارند، بلكه در بلندمدت مي‌توانند به تضعيف جدي نظام سلامت منجر شوند. او در اين باره به «تعادل» مي‌گويد: تعرفه‌هاي دولتي به‌گونه‌اي تعيين شده‌اند كه عملا هزينه‌هاي واقعي ارايه خدمات را پوشش نمي‌دهند. وقتي يك پزشك در يك مركز دولتي فعاليت مي‌كند، با مجموعه‌اي از هزينه‌هاي مستقيم و غيرمستقيم مواجه است؛ از استهلاك تجهيزات و هزينه‌هاي پشتيباني گرفته تا فشار كاري بالا و مسووليت‌هاي حرفه‌اي سنگين. اما دريافتي او متناسب با اين حجم از مسووليت نيست. وي اظهار مي‌دارد: يكي از نخستين تبعات اين وضعيت، كاهش انگيزه در ميان پزشكان است وقتي پزشك احساس كند كه تلاش و تخصصش به‌درستي جبران نمي‌شود، به‌مرور انگيزه‌اش براي ارائه خدمات باكيفيت كاهش پيدا مي‌كند. اين مساله ممكن است به شكل‌هاي مختلفي بروز كند؛ از كاهش زمان ويزيت بيماران گرفته تا تمايل به فعاليت در بخش خصوصي يا حتي مهاجرت. رضايي با اشاره به حجم بالاي مراجعه‌كنندگان در مراكز دولتي ادامه مي‌دهد: در بسياري از مراكز، پزشك مجبور است در يك شيفت تعداد زيادي بيمار را ويزيت كند تا حداقل بتواند پاسخگوي نياز سيستم باشد. اين تراكم بالا باعث مي‌شود زمان كافي براي بررسي دقيق وضعيت بيمار وجود نداشته باشد و همين موضوع مي‌تواند به خطاهاي تشخيصي يا درماني منجر شود. او به تأثير اين تعرفه‌ها بر كيفيت كلي خدمات اشاره مي‌كند: وقتي منابع مالي محدود باشد، امكان به‌روزرساني تجهيزات، استفاده از روش‌هاي نوين درماني و حتي حفظ نيروي انساني متخصص كاهش پيدا مي‌كند.كيفيت خدمات به‌صورت تدريجي افت مي‌كند و اين افت در نهايت به ضرر بيماران تمام مي‌شود. ادامه اين روند مي‌تواند پيامدهاي گسترده‌تري نيز داشته باشد، از جمله اگر تعرفه‌ها اصلاح نشوند، فاصله ميان بخش دولتي و خصوصي بيشتر مي‌شود. در اين شرايط، بيماران توانمند به بخش خصوصي مي‌روند و اقشار كم‌درآمد ناچار به استفاده از خدماتي مي‌شوند كه تحت فشار منابع قرار دارند. اين يعني افزايش نابرابري در دسترسي به خدمات  سلامت»

     واقعي‌سازي تعرفه‎ها يك ضرورت براي حفظ كيفيت خدمات درماني

دكتررضايي خاطرنشان مي‌كند: واقعي‌سازي تعرفه‌ها فقط به نفع پزشكان نيست؛ بلكه يك ضرورت براي حفظ كيفيت خدمات و پايداري نظام سلامت است. اگر اين مساله جدي گرفته نشود، در آينده با چالش‌هاي بزرگ‌تري مواجه خواهيم شد. تعرفه غيرواقعي مانند يك دومينوي خطرناك عمل مي‌كند. ابتدا پزشك تحت فشار قرار مي‌گيرد، سپس كيفيت خدمات كاهش مي‌يابد و در نهايت اعتماد بيماران به نظام سلامت آسيب مي‌بيند.در چنين شرايطي، احتمال مهاجرت پزشكان نيز افزايش مي‌يابد. وقتي درآمد با هزينه‌ها همخواني نداشته باشد، بسياري از پزشكان ترجيح مي‌دهند در كشورهايي با  شرايط  بهتر فعاليت كنند.

    مشكل ميزان فرانشيز نيست  بلكه اجراي آن است

مهدي كريمي، فعال حوزه سلامت نيز در اين باره به تعادل مي‌گويد: حتي ۲۵ درصد از هزينه‌هاي درمان براي بسياري از خانوارها رقم بالايي است، به‌ويژه در شرايطي كه هزينه‌هاي دارو و خدمات پاراكلينيكي هم به آن اضافه مي‌شود. مشكل فقط ميزان فرانشيز نيست، بلكه نحوه اجراي آن است. در بسياري از موارد، بيماران مجبور مي‌شوند بيش از سهم تعيين‌شده پرداخت كنند، زيرا نظارت كافي بر اجراي تعرفه‌ها  وجود  ندارد.

   تعرفه‌هايي كه روي كاغذ مي‌مانند

يكي از انتقادهاي جدي به نظام تعرفه‌گذاري، عدم اجراي كامل و صحيح آن در عمل است. به گفته فعالان حوزه سلامت، فاصله ميان تعرفه‌هاي مصوب و هزينه‌هاي واقعي دريافت‌شده از بيماران، يكي از مهم‌ترين چالش‌هاي اين حوزه است. كريمي در اين باره مي‌گويد: تعرفه‌ها هر سال اعلام مي‌شوند، اما در بسياري از مراكز- به‌ويژه در بخش خصوصي- اين تعرفه‌ها رعايت نمي‌شوند. نبود نظارت موثر باعث شده كه برخي مراكز هزينه‌هاي بيشتري از بيماران دريافت كنند. در نهايت، اين مردم هستند كه بيشترين آسيب را مي‌بينند. آنها نه‌تنها بايد هزينه‌هاي بالا را پرداخت كنند، بلكه در بسياري از موارد با كاهش كيفيت خدمات هم مواجه مي‌شوند.

     وقتي تعرفه واقعي نيست  زنجيره‌اي از پيامدها را به دنبال دارد

يكي از پرسش‌ها در اين ميان، واقعي بودن يا نبودن تعرفه‌هاست. اگر تعرفه‌ها پايين‌تر از هزينه واقعي خدمات باشند، چه پيامدهايي به دنبال خواهند داشت؟ دكتر عاطفه محمدي در پاسخ به «تعادل» مي‌گويد: كيفيت خدمات درماني يكي از نخستين قربانيان تعرفه‌هاي غيرواقعي است. كاهش زمان ويزيت، استفاده از تجهيزات ارزان‌تر يا قديمي‌تر، و كاهش انگيزه براي به‌روزرساني دانش و مهارت‌ها، از جمله پيامدهاي اين وضعيت هستند. وقتي يك پزشك مجبور است در روز تعداد زيادي بيمار را ويزيت كند تا هزينه‌هايش را پوشش دهد، طبيعي است كه نمي‌تواند براي هر بيمار زمان كافي اختصاص دهد. اين مساله به‌طور مستقيم بر كيفيت تشخيص و درمان تأثير مي‌گذارد.»

    نابرابري  در دسترسي  به خدمات

اين پزشك عمومي خاطرنشان مي‌كند: يكي ديگر از پيامدهاي تعرفه‌هاي غيرواقعي، افزايش نابرابري در دسترسي به خدمات درماني است. در شرايطي كه بخش دولتي با محدوديت منابع و تعرفه‌هاي پايين مواجه است، بسياري از بيماران به سمت بخش خصوصي سوق داده مي‌شوند؛ جايي كه هزينه‌ها به‌مراتب بالاتر است. محمدي مي‌افزايد: اين وضعيت باعث مي‌شود كه اقشار كم‌درآمد عملاً از دسترسي به خدمات باكيفيت محروم شوند. آنها يا بايد در صف‌هاي طولاني بخش دولتي منتظر بمانند يا هزينه‌هاي سنگين بخش خصوصي را بپردازند.»

     راهكارها؛ از اصلاح تعرفه تا تقويت  نظارت

كارشناسان معتقدند كه حل اين چالش نيازمند رويكردي چندجانبه است. نخستين گام، واقعي‌سازي تعرفه‌ها بر اساس هزينه‌هاي واقعي و نرخ تورم است. در كنار آن، تقويت نظام نظارتي براي اطمينان از اجراي صحيح تعرفه‌ها ضروري است. دكتر عاطفه محمدي اظهار مي‌دارد: بايد يك نظام شفاف براي محاسبه تعرفه‌ها ايجاد شود كه در آن همه هزينه‌ها - از تجهيزات تا نيروي انساني- در نظر گرفته شود. همچنين، نظارت بر اجراي تعرفه‌ها بايد به‌صورت جدي‌تري دنبال شود. همچنين اگر پوشش بيمه‌اي تقويت شود و سهم بيشتري از هزينه‌ها توسط بيمه‌ها پرداخت شود، فشار مالي از دوش بيماران برداشته خواهد شد.

    واقعي بودن ارقام  و اجراي  دقيق آنها

تعرفه‌هاي درماني ۱۴۰۵ در حالي اعلام شده‌اند كه نظام سلامت با چالش‌هاي متعددي از جمله افزايش هزينه‌ها، محدوديت منابع و نارضايتي ذي‌نفعان مواجه است. اظهارات پزشكان و فعالان حوزه سلامت نشان مي‌دهد كه اين تعرفه‌ها هنوز با واقعيت‌هاي اقتصادي فاصله دارند و در صورت عدم اصلاح، مي‌توانند به كاهش كيفيت خدمات، افزايش نابرابري و فشار بيشتر بر بيماران منجر شوند. در نهايت، موفقيت هر نظام تعرفه‌گذاري به دو عامل كليدي بستگي دارد: واقعي بودن ارقام و اجراي دقيق آنها. بدون اين دو، حتي بهترين سياست‌ها نيز در عمل با شكست مواجه خواهند شد.