نظام سلامت در دوراهي دشوار
تعرفههاي درماني بار ديگر به يكي از مناقشهبرانگيزترين موضوعات نظام سلامت تبديل شده است؛ مناقشهاي كه اينبار بيش از هر چيز بر سر رقم ويزيت پزشكان شكل گرفته و بهويژه با طرح بحث «ويزيت يك ميليوني» حساسيت اجتماعي گستردهاي ايجاد كرده است.
واقعي نشدن تعرفهها بر ايمني و كيفيت درمان اثر ميگذارد
گلي ماندگار|
تعرفههاي درماني بار ديگر به يكي از مناقشهبرانگيزترين موضوعات نظام سلامت تبديل شده است؛ مناقشهاي كه اينبار بيش از هر چيز بر سر رقم ويزيت پزشكان شكل گرفته و بهويژه با طرح بحث «ويزيت يك ميليوني» حساسيت اجتماعي گستردهاي ايجاد كرده است. از يك سو دبير شوراي عالي بيمه سلامت تأكيد ميكند كه قرار نيست چنين رقمي به تصويب برسد و نگرانيها در اين باره بيمورد است، و از سوي ديگر رييس سازمان نظام پزشكي كشور تصويب اين ميزان را براي واقعي شدن تعرفهها و حفظ كيفيت خدمات ضروري ميداند. اين دو موضع متفاوت در ظاهر يك اختلاف عددي است، اما در واقع بازتاب يك چالش عميق و ساختاري در نظام سلامت كشور است؛ چالشي كه به نسبت ميان هزينه واقعي ارايه خدمات، توان مالي بيمهها و قدرت پرداخت مردم بازميگردد. واقعيت اين است كه تعرفههاي درماني بايد منعكسكننده هزينه واقعي ارايه خدمت باشند. مطب يا مركز درماني صرفاً محل يك ويزيت چند دقيقهاي نيست؛ مجموعهاي از هزينههاي ثابت و متغير پشت هر ويزيت قرار دارد؛ از اجاره يا استهلاك ساختمان و هزينه تجهيزات پزشكي گرفته تا دستمزد منشي و پرسنل، ماليات، بيمه مسووليت حرفهاي، هزينه انرژي، مواد مصرفي و استهلاك دستگاهها. در سالهاي اخير با رشد تورم عمومي، افزايش نرخ ارز و بالا رفتن قيمت تجهيزات و ملزومات پزشكي، شكاف ميان تعرفههاي مصوب و هزينههاي واقعي به گفته بسياري از پزشكان عميقتر شده است.
تعرفه پزشكي بايد بر اساس
قيمت تمامشده خدمات تعيين شود
ايرج خسرونيا، رييس جامعه پزشكان متخصص داخلي ايران با اشاره به فاصله قابل توجه ميان تعرفههاي مصوب و هزينههاي واقعي ارايه خدمات پزشكي به تعادل ميگويد: تعرفه پزشكي بايد بر اساس قيمت تمامشده خدمات تعيين شود، نه بر اساس ملاحظات صرفاً بودجهاي. امروز هزينه اداره يك مطب يا مركز درماني چندين برابر سالهاي گذشته شده است؛ از اجاره و حقوق پرسنل گرفته تا ماليات، بيمه مسووليت حرفهاي، تجهيزات، مواد مصرفي و حتي قبوض انرژي. وقتي اين هزينهها واقعي است، اما تعرفهها واقعي نيست، نتيجه آن فشار مستقيم بر ارايهدهنده خدمت خواهد بود. او تأكيد ميكند: پزشكي فقط يك فعاليت فردي نيست، بلكه يك ساختار حرفهاي با هزينههاي پيچيده است. بسياري تصور ميكنند ويزيت پزشك فقط چند دقيقه معاينه است، در حالي كه پشت اين چند دقيقه، سالها تحصيل، آموزش تخصصي، هزينههاي علمي، شركت در كنگرهها و بهروز نگه داشتن دانش قرار دارد. اگر قرار است كيفيت خدمات حفظ شود، بايد اين هزينهها ديده شود. رييس جامعه پزشكان متخصص داخلي ايران يكي از مهمترين دلايل الزام واقعي شدن تعرفهها را حفظ كيفيت خدمات درماني ميداند و اظهار ميدارد: وقتي تعرفه متناسب با هزينهها نباشد، پزشك ناچار است تعداد بيشتري بيمار را در زمان كمتر ويزيت كند تا بتواند هزينههايش را جبران كند. اين يعني كاهش زمان اختصاصيافته به هر بيمار، كاهش دقت در شرح حالگيري و در نهايت افت كيفيت تشخيص و درمان. سلامت مردم با زمان و دقت ارتباط مستقيم دارد.
واقعي نشدن تعرفهها
بر ايمني و كيفيت درمان اثر ميگذارد
او ادامه ميدهد: اگر تعرفهها واقعي نباشد، مراكز درماني هم توان نوسازي تجهيزات را از دست ميدهند. دستگاههاي تشخيصي و درماني بايد بهروز شوند، اما وقتي درآمدها پاسخگوي هزينه جاري هم نيست، طبيعي است كه سرمايهگذاري براي ارتقاي كيفيت به تعويق بيفتد. اين موضوع مستقيماً بر ايمني و كيفيت درمان بيماران اثر ميگذارد. ايرج خسرونيا همچنين به مساله مهاجرت پزشكان اشاره ميكند و آن را از پيامدهاي مهم تعرفههاي غيرواقعي ميداند. پزشك متخصص پس از سالها تحصيل و كار سخت، انتظار دارد درآمدش متناسب با سطح تخصص و مسووليتش باشد. وقتي اين تناسب وجود ندارد و فشارهاي كاري هم بالاست، برخي همكاران به فكر مهاجرت ميافتند. خروج نيروي انساني متخصص، خسارتي است كه جبران آن بسيار دشوار خواهد بود.
افزايش سهم بيمهها و دولت
در تامين تعرفهها
رييس جامعه پزشكان متخصص داخلي ايران با رد اين برداشت كه واقعي شدن تعرفهها لزوماً به معناي افزايش فشار بر مردم است، توضيح ميدهد: بحث ما اين نيست كه مردم بيشتر پرداخت كنند. ما ميگوييم تعرفه بايد واقعي باشد و سهم بيمهها و دولت در تأمين آن افزايش يابد. در بسياري از كشورها، بيمار سهم محدودي از هزينه را ميپردازد و بخش عمده از طريق بيمه يا منابع عمومي تأمين ميشود. اگر بيمهها تقويت شوند، هم پزشك حق واقعي خود را دريافت ميكند و هم بيمار تحت فشار قرار نميگيرد. او تأكيد ميكند: سركوب تعرفهها در نهايت به شكلهاي ديگري خود را نشان ميدهد. «وقتي تعرفه رسمي پايين است، زمينه براي بروز پرداختهاي خارج از چارچوب يا انتقال خدمات به بخشهاي غيررسمي فراهم ميشود. ما معتقديم شفافيت زماني ايجاد ميشود كه تعرفه واقعي باشد و همهچيز در چارچوب قانوني و رسمي انجام شود. خسرونيا همچنين به شأن حرفه پزشكي اشاره ميكند و ميگويد: پزشكي حرفهاي است كه با جان انسانها سر و كار دارد. اگر قرار باشد تعرفهها بهگونهاي تعيين شود كه پزشك براي تأمين معيشت خود با مشكل مواجه شود، اين به تدريج انگيزهها را كاهش ميدهد. ما نميگوييم پزشك نبايد مسووليت اجتماعي داشته باشد، اما مسووليت اجتماعي يكطرفه نيست؛ نظام تصميمگيري هم بايد شرايط عادلانهاي براي فعاليت حرفهاي فراهم كند. او در عين حال بر لزوم اصلاح ساختار بيمهاي تأكيد ميكند و ميافزايد: واقعي شدن تعرفهها بايد همزمان با اصلاح نظام بيمه و تأمين منابع پايدار باشد. اگر بيمهها توان پوشش نداشته باشند، طبيعتاً افزايش تعرفه به افزايش پرداخت از جيب مردم منجر ميشود و اين مطلوب نيست. بنابراين راهحل، سركوب تعرفه نيست، بلكه تقويت بيمهها و مديريت صحيح منابع سلامت است. خسرونيا در پايان با اشاره به اينكه سلامت يك سرمايه ملي است، تصريح ميكند: اگر امروز به بهانه محدوديت منابع، تعرفهها را غيرواقعي نگه داريم، در آينده هزينه بيشتري خواهيم پرداخت؛ چه از نظر افت كيفيت خدمات، چه از نظر مهاجرت نيروهاي متخصص و چه از نظر افزايش نارضايتي عمومي. واقعي شدن تعرفههاي پزشكي يك ضرورت براي پايداري نظام سلامت است، نه يك مطالبه صنفي صرف.
پايين نگه داشتن تعرفهها
به زيان نظام سلامت و بيماران است
پرويز ارفع، كارشناس اقتصاد سلامت نيز در اين باره به تعادل ميگويد: پايين نگه داشتن مصنوعي تعرفهها، گرچه ممكن است در كوتاهمدت رضايت افكار عمومي را جلب كند، اما در بلندمدت به زيان نظام سلامت و خود بيماران تمام ميشود. وقتي تعرفه با هزينه واقعي همخواني ندارد، ارايهدهنده خدمت ناچار است براي بقا، كيفيت يا كميت خدمات را تغيير دهد. پزشكي كه براي هر ويزيت تعرفهاي دريافت ميكند كه با هزينههايش تناسب ندارد، براي جبران اين فاصله يا بايد تعداد بيماران را افزايش دهد يا زمان اختصاصيافته به هر بيمار را كاهش دهد. اين يعني افت كيفيت ارتباط پزشك و بيمار، كاهش دقت در شرح حالگيري و معاينه و افزايش احتمال خطا. او ميافزايد: واقعي نشدن تعرفهها ميتواند به فرسودگي تجهيزات نيز منجر شود. مراكز درماني وقتي توان مالي كافي نداشته باشند، نوسازي دستگاهها و بهروزرساني فناوريها را به تعويق مياندازند. نتيجه اين روند، استفاده طولانيتر از تجهيزات مستهلك و كاهش دقت تشخيص و درمان است.
تمايل پزشكان به فعاليت
در بخشهاي غير رسمي
اين كارشناس اقتصاد سلامت يكي ديگر از پيامدهاي مهم پايين بودن تعرفهها را افزايش تمايل پزشكان به فعاليت در بخشهاي غيررسمي يا تمركز بر خدماتي است كه خارج از چارچوب بيمهاي ارايه ميشود، دانسته و ميگويد: وقتي پزشك متخصص پس از سالها تحصيل و تحمل فشارهاي كاري، درآمدي دريافت ميكند كه با هزينه زندگي و سطح تخصصش تناسب ندارد، انگيزه براي ماندن در كشور كاهش مييابد. مهاجرت نيروي انساني متخصص، خسارتي است كه بهسادگي جبران نميشود.او ميافزايد: اگر تعرفهها افزايش يابد اما منابع بيمهها متناسب با آن تقويت نشود، نتيجه مستقيم آن افزايش پرداخت از جيب مردم خواهد بود. در چنين شرايطي، خانوارها ناچار ميشوند سهم بيشتري از درآمد خود را صرف درمان كنند و اين ميتواند به افزايش هزينههاي كمرشكن سلامت منجر شود. پرويز ارفع تاكيد ميكند: هزينه كمرشكن زماني رخ ميدهد كه مخارج درماني بخش بزرگي از درآمد خانوار را ببلعد و خانواده را وادار به فروش دارايي، گرفتن وام يا صرفنظر كردن از ساير نيازهاي اساسي مانند آموزش و تغذيه كند. در نظامهاي سلامت كارآمد، افزايش تعرفهها همزمان با تقويت پوشش بيمهاي انجام ميشود تا سهم پرداختي بيمار ثابت بماند يا حتي كاهش يابد. اما اگر بيمهها با كمبود منابع مواجه باشند، افزايش تعرفه عملاً به معناي انتقال بار مالي به مردم است.
عدالت در سلامت بايد رعايت شود
او همچنين به مساله نابرابري در دسترسي اشاره ميكند و هشدار ميدهد: افزايش تعرفهها بدون حمايت هدفمند از اقشار كمدرآمد، شكاف ميان گروههاي درآمدي را عميقتر ميكند. در چنين وضعيتي، افراد پردرآمد همچنان به خدمات باكيفيت دسترسي خواهند داشت، اما اقشار ضعيفتر يا از خدمات ارزانتر و كمكيفيتتر استفاده ميكنند يا اساساً از درمان صرفنظر ميكنند. اين با اصل عدالت در سلامت در تضاد است. در عين حال، اين كارشناس تأكيد ميكند: تثبيت غيرواقعي تعرفهها نيز راهحل پايدار نيست. از نظر او، سركوب تعرفهها بدون اصلاح ساختار تأمين مالي، فقط مساله را به تعويق مياندازد و در نهايت به شكلهاي ديگري مانند افزايش پرداختهاي غيررسمي، كاهش كيفيت يا مهاجرت نيروي انساني بروز ميكند. ارفع در پايان ميگويد: در مجموع، جدال بر سر ويزيت يك ميليوني را نميتوان صرفاً نزاعي ميان دو نهاد يا اختلافي بر سر يك عدد دانست. اين موضوع نماد تعارضي عميقتر ميان سه ضلع اصلي نظام سلامت است: ارايهدهندگان خدمت كه خواهان واقعي شدن تعرفهها هستند، بيمهها كه با محدوديت منابع روبرو هستند، و مردمي كه توان پرداخت محدودي دارند. بيتوجهي به واقعي نبودن تعرفهها ميتواند كيفيت خدمات، انگيزه پزشكان و حتي امنيت سلامت كشور را تهديد كند.
