پزشك خانواده بدون جذابيت مالي دوام نميآورد
طرح پزشك خانواده از همان روزي كه مطرح شد، قرار بود ستون فقرات اصلاحات در نظام درمان باشد؛ مدلي كه با استقرار نظام ارجاع، مديريت تقاضا، پيشگيري از خدمات غيرضروري و شكلگيري پرونده سلامت براي هر فرد، هزينهها را كنترل و كيفيت را ارتقا دهد.
نظام ارجاع قرباني كمبود منابع پايدار و ضمانت اجرايي است
گلي ماندگار|
طرح پزشك خانواده از همان روزي كه مطرح شد، قرار بود ستون فقرات اصلاحات در نظام درمان باشد؛ مدلي كه با استقرار نظام ارجاع، مديريت تقاضا، پيشگيري از خدمات غيرضروري و شكلگيري پرونده سلامت براي هر فرد، هزينهها را كنترل و كيفيت را ارتقا دهد. با اين حال، سالها پس از آغاز اجرا، بسياري از اهداف اوليه هنوز محقق نشده و حتي در برخي مناطق، طرح به حداقل كاركرد خود تقليل يافته است. همزمان، بحث افزايش تعرفههاي پزشكي نيز به يكي از چالشهاي اصلي سياستگذاران تبديل شده؛ موضوعي كه موافقان و مخالفان جدي دارد. براي واكاوي اين وضعيت، با يك پزشك فعال در سطح اول درمان و يك كارشناس اقتصاد سلامت گفتوگو كردهايم. هر دو معتقدند بدون بازنگري جدي در شيوه تامين مالي و تعريف نقشها، نه پزشك خانواده احيا ميشود و نه بحران تعرفهها فروكش خواهد كرد.
پزشك خانواده؛ ماموريتي بزرگ با ابزارهاي محدود
الگوي پزشك خانواده بر تجربه كشورهايي مانند انگلستان و كانادا استوار است؛ جايي كه پزشك عمومي قدرت تصميمگيري، اختيار ارجاع و پشتوانه مالي مشخص دارد. اما به گفته پزشكان ايراني، آنچه در عمل اتفاق افتاده فاصله زيادي با اين الگو دارد. علي ايزدي، پزشك عمومي در اين باره به «تعادل» ميگويد: در تئوري، ما بايد مدير سلامت جمعيت تحت پوشش باشيم، اما در عمل بيشتر به يك مُهر براي ارجاع تبديل شدهايم. اختيار كافي براي مديريت درمان نداريم و بيمار هم الزامي به تبعيت از مسير ارجاع احساس نميكند. او با اشاره به فشار كاري بالا ادامه ميدهد: براي هر ويزيت بايد زمان كافي گذاشت؛ آموزش داد، پيشگيري كرد، پيگيري انجام داد. ولي سرانهاي كه تعيين ميشود متناسب با اين حجم كار نيست. وقتي منابع محدود باشد، طبيعي است كه كيفيت قرباني ميشود. اين پزشك عمومي خاطرنشان ميكند: بسياري از همكارانش به دليل تاخيرهاي طولاني در پرداختها از طرح خارج شدهاند. گاهي چند ماه پولي دريافت نميكنيم. در اين مدت بايد اجاره مطب، حقوق منشي، هزينه آب و برق و تجهيزات را بدهيم. چطور ميشود دوام آورد؟ ايزدي ادامه ميدهد: ، ادامه اين وضعيت باعث شده پزشك خانواده به گزينهاي موقت براي برخي پزشكان جوان تبديل شود، نه يك مسير حرفهاي پايدار.
چرا بيماران اعتماد نميكنند؟
اين پزشك عمومي يكي از مهمترين چالشها را بياعتمادي بخشي از جامعه ميداند و تاكيد ميكند: سالها تبليغ شده كه متخصص بهتر است. در حالي كه بيشتر مشكلات در همان سطح عمومي قابل حل است. اما وقتي بيمار ميبيند ميتواند مستقيم به متخصص مراجعه كند، چرا بايد از فيلتر پزشك خانواده عبور كند؟
او ادامه ميدهد: اگر نظام ارجاع ضمانت اجرايي داشته باشد، هم ازدحام در مطب متخصصان كمتر ميشود و هم هزينهها كاهش مييابد.
زيرساختي كه نيمهكاره ماند
دكتر ايزدي خاطرنشان ميكند: پرونده الكترونيك اگر بهدرستي عمل كند، ميتواند تحولي بزرگ ايجاد كند «ولي وقتي سيستمها به هم وصل نيستند يا مدام قطع ميشوند، عملا مجبوريم دوباره همان روشهاي سنتي را ادامه دهيم.»
تعرفهها از نگاه پزشكان؛ مساله بقا
او در بخش ديگري از صحبتهايش به موضوع تعرفهها ميپردازد و ميگويد: بعضيها فكر ميكنند افزايش تعرفه يعني درآمد بيشتر پزشك، در حالي كه بخش زيادي از آن صرف هزينههاي جاري ميشود. قيمت تجهيزات، مواد مصرفي و حتي ماليات بالا رفته است. اگر تعرفه واقعي نشود، ادامه فعاليت صرفه اقتصادي ندارد. به باور او، پايين نگهداشتن مصنوعي تعرفهها فقط به كاهش كيفيت يا خروج نيروها از سيستم منجر ميشود. دكتر ايزدي در پايان هشدار ميدهد: از يك طرف بيماران از رشد هزينهها ميترسند و از طرف ديگر، كاهش كيفيت يا كمبود پزشك هم تهديدي جدي است. به هر حال اگر پزشك در سيستم نماند، اولين آسيب به مردم ميرسد. بنابراين بايد تعادلي ايجاد شود كه هم بيمار توان پرداخت داشته باشد و هم ارايهدهنده بتواند ادامه دهد.
اقتصاد سلامت چه ميگويد؟
مبينا طلوعي، كارشناس اقتصاد سلامت نيز در اين باره به «تعادل» ميگويد: شكست پزشك خانواده پيش از هر چيز ناشي از ناهماهنگي ميان منابع و تعهدات است. وقتي بسته خدمتي وسيع تعريف ميكنيم اما بودجه متناسب نميگذاريم، نتيجه همين ميشود كه طرح نيمهجان باقي بماند. او ميافزايد: پرداخت سرانهاي كه با تورم سالانه تنظيم نشود، خيلي زود كارايي خود را از دست ميدهد.
سركوب تعرفه؛ راهحل يا پاك كردن صورت مساله؟
اين كارشناس اقتصاد سلامت ادامه ميدهد: سياست مهار تعرفهها در ظاهر به نفع مردم است، اما در عمل پيامدهاي پيچيدهاي دارد. وقتي قيمت واقعي نباشد، ارايهدهنده خدمت تلاش ميكند از مسيرهاي ديگر هزينه را جبران كند؛ افزايش آزمايشها، تصويربرداري يا خدماتي كه شايد هميشه ضروري نباشند. او اضافه ميكند: بنابراين بهتر است به جاي سركوب عدد تعرفه، نظام خريد راهبردي خدمت را تقويت كنيم؛ يعني بيمه بداند چه خدمتي را، از چه كسي و با چه كيفيتي ميخرد.
پزشك خانواده بدون جذابيت مالي دوام نميآورد
اين كارشناس سلامت هشدار ميدهد: شكاف درآمدي ميان سطوح مختلف پزشكي، انگيزه حضور در خط مقدم را از بين ميبرد. اگر پزشك عمومي احساس كند با چند سال كار در طرح آينده روشني ندارد، طبيعي است كه به فكر مهاجرت يا تغيير حوزه بيفتد.
بيمهها؛ حلقهاي كه بايد تقويت شود
مبينا طلوعي در اين باره به نقش بيمهها اشاره كرده و اظهار ميدارد: هرگونه افزايش تعرفه بايد همزمان با اصلاح منابع بيمهها باشد. در غير اين صورت بدهيها بيشتر ميشود و دوباره پرداختها عقب ميافتد؛ چرخهاي كه همه از آن ناراضياند.
زنجيرهاي از تصميمات كه شرايط را بهبود ميبخشد
او تاكيد ميكند: در نهايت اجراي دقيق نظام ارجاع مجموعهاي از اقدامات ضروري مانند واقعيسازي تدريجي تعرفهها، حمايت هدفمند از اقشار آسيبپذير، اجراي كامل نظام ارجاع و ايجاد قراردادهاي مبتني بر عملكرد است. بدون اين اصلاحات، هر سال همين بحثها تكرار ميشود و تغييري رخ نميدهد.
پزشك خانواده قرباني كمبود منابع پايدار و ضمانت اجرايي است
آنچه از گفتههاي پزشك و كارشناس برميآيد، اين است كه پزشك خانواده بيش از هر چيز قرباني كمبود منابع پايدار و نبود ضمانت اجرايي شده است. در چنين شرايطي، بحث تعرفهها نيز به گرهي پيچيده تبديل ميشود؛ گرهي كه باز كردن آن نيازمند تصميمهاي همزمان در حوزه مالي، مديريتي و فرهنگي است. تا زماني كه اين مجموعه اصلاحات كنار هم قرار نگيرد، نه ميتوان انتظار داشت پزشكان با انگيزه در سطح اول باقي بمانند و نه بيماران از خدماتي منسجم و باكيفيت بهرهمند شوند.
الزامات برنامه پزشك خانواده در شرايط اقتصادي فعلي
از سوي ديگر رييس انجمن پزشكان عمومي، دكتر احمد ولي پور در اين باره به ايسنا گفت: برنامه پزشكي خانواده كه در ساير كشورها پيادهشده، دو هدف اصلي دارد؛ نخست، كنترل هزينههاي حوزه درمان از طريق اجراي نظام ارجاع و سپس، پيشگيري و كنترل شيوع بيماريهاي واگير و غيرواگير كه شامل مباحث مراقبتي ميشود و از طريق مراقبتها و پيشگيريهايي كه مراكز بهداشت انجام ميدهند، دنبال ميشود.
اجراي برنامه پزشكي خانواده به زيرساخت نياز دارد
او با بيان اينكه برنامه پزشكي خانواده روي كاغذ طرح خوبي است، افزود: اجراي اين برنامه به زيرساختها و منابع مالي كافي نياز دارد. براساس شرايط اقتصادي كشور و با توجه به اينكه مطالبات درمان طي يك سال گذشته پرداخت نشده، بعيد به نظر ميرسد كه دولت بتواند از عهده اجراي كامل اين طرح بربيايد. در نهايت، اين احتمال وجود دارد كه بخش اول اين برنامه يعني «نظام ارجاع» اجرايي شود كه آن هم به احتمال زياد با نارضايتي گسترده مردم مواجه ميشود؛ چرا كه اين فرهنگ غلط در جامعه ما نهادينه شده كه مردم هميشه بهطور مستقيم به فوقتخصصها مراجعه ميكنند.
ضرورت فرهنگسازي براي اجراي برنامه
رييس انجمن پزشكان عمومي ادامه داد: نظام ارجاع ميگويد هر بيمار ابتدا بايد به پزشك عمومي مراجعه كند، چرا كه بيش از ۹۰ درصد مراجعان در سطح يك توسط پزشك عمومي درمان ميشود. اگر به مردم گفته شود كه نميتوانند بهطور مستقيم به پزشك فوقتخصص مراجعه كنند، قاعدتا نارضايتي ايجاد ميشود و اين موضوع نيازمند فرهنگسازي است. از سوي ديگر، منابع مالي پايداري براي اين طرح وجود ندارد و در بودجه سال آينده نيز ديده نشده است.
ذخيرهسازي منابع با اجراي برنامه
وليپور با اشاره به اجراي آزمايشي اين طرح در پنج شهرستان گفت: وزارت بهداشت اين طرح را به صورت آزمايشي آغاز كرده تا موارد ضعف و نواقص آن برطرف شود، اما بعيد ميدانم در شرايط فعلي كشور امكان اجراي كامل آن وجود داشته باشد؛ هرچند اجراي نظام ارجاع و پزشكي خانواده ميتواند سبب ذخيره منابع و صرفهجويي شود، چرا كه در حال حاضر درخواستهاي بدون مورد زيادي از سوي مردم براي انجام چكاپها، آزمايشها و تصويربرداريهايي وجود دارد كه نياز نيست؛ درخواستهايي كه هزينههاي زيادي را به نظام سلامت تحميل ميكند.
نقش پزشكان عمومي در اجراي پزشكي خانواده
او درباره نقش پزشكان عمومي در اجراي اين برنامه تصريح كرد: در حوزه پزشكي عمومي، پزشكان عمومي ستون طرح پزشك خانواده در سطح يك هستند. پزشك عمومي رهبري تيم سلامت را بر عهده دارد كه شامل ماما، بهورز، مراقب سلامت، پرستار و داروساز است. بهطور قطع بايد توجه ويژهاي به پزشكان عمومي چه در حوزه آموزش و چه در حوزه تامين حقوق مكفي كه پزشك خانواده نياز دارد، صورت بگيرد.
