نظام سلامت زير بار بدهي
نظام بهداشت و درمان ايران سالهاست كه با يك بحران مزمن و انباشته دستوپنجه نرم ميكند؛ بحراني كه اگرچه ريشه آن در ساختارهاي مالي و سياستگذاريهاي كلان است، اما پيامد نهايياش مستقيماً متوجه بيماران ميشود.
بيمهها نميپردازند بيمارستانها درمان را محدود ميكنند
گلي ماندگار|
نظام بهداشت و درمان ايران سالهاست كه با يك بحران مزمن و انباشته دستوپنجه نرم ميكند؛ بحراني كه اگرچه ريشه آن در ساختارهاي مالي و سياستگذاريهاي كلان است، اما پيامد نهايياش مستقيماً متوجه بيماران ميشود. بدهي دولت به سازمانهاي بيمهگر، بدهي بيمهها به بيمارستانها، داروخانهها و توليدكنندگان دارو و در نهايت فشار مالي بر مردم، زنجيرهاي معيوب را شكل داده كه نتيجه آن افزايش هزينههاي درمان، كاهش دسترسي به خدمات و رها شدن درمان از سوي بيماران كمدرآمد است. بر اساس آمارهاي رسمي و غيررسمي، سازمانهاي بيمهگر پايه مانند تأمين اجتماعي و بيمه سلامت، دهها هزار ميليارد تومان از دولت طلب دارند. اين بدهيها معمولاً با تأخيرهاي طولانيمدت تسويه ميشود و همين مساله باعث ميشود بيمهها نتوانند تعهدات خود را بهموقع انجام دهند. پيامد مستقيم اين وضعيت، انتقال بحران نقدينگي به سطوح پايينتر نظام سلامت است؛ جايي كه بيمارستانها، داروخانهها و شركتهاي دارويي ناچارند هزينهها را يا از جيب خود تأمين كنند يا آن را به مردم منتقل كنند.
طرح تحول سلامت و هدفي كه گم شد
طرح تحول سلامت يكي از بزرگترين و پرهزينهترين برنامههاي اصلاحي در نظام بهداشت و درمان ايران در دهههاي اخير به شمار ميرود. اين طرح بهطور رسمي از ۱۵ ارديبهشت ۱۳۹۳ و در دولت يازدهم آغاز شد و هدف اصلي آن كاهش پرداخت از جيب مردم، افزايش دسترسي عادلانه به خدمات درماني، ارتقاي كيفيت خدمات بيمارستاني و حفاظت مالي از خانوارها در برابر هزينههاي كمرشكن درمان عنوان شد. اجراي طرح تحول سلامت در شرايطي آغاز شد كه سهم پرداخت مستقيم مردم از هزينههاي درمان در ايران بالا بود و بسياري از خانوارها به دليل هزينههاي درماني به زير خط فقر سقوط ميكردند.
در سالهاي ابتدايي اجراي طرح، آثار ملموس و قابل توجهي در برخي حوزهها مشاهده شد. كاهش فرانشيز پرداختي بيماران بستري در بيمارستانهاي دولتي، يكي از مهمترين دستاوردهاي اوليه اين طرح بود. بسياري از بيماران كه پيش از آن ناچار بودند بخش قابل توجهي از هزينه بستري را از جيب خود پرداخت كنند، در سالهاي نخست اجراي طرح با هزينههاي كمتري مواجه شدند.
با اين حال، با گذشت زمان، چالشهاي ساختاري طرح بيش از پيش نمايان شد. يكي از مهمترين انتقادات وارد بر طرح تحول سلامت، نبود منابع مالي پايدار براي اجراي آن بود. بخش عمدهاي از هزينههاي طرح از محل افزايش تعهدات بيمهها و اتكاي بيشتر به بودجه عمومي تأمين شد؛ در حالي كه دولت به دليل كسري بودجه مزمن، نتوانست سهم خود را بهطور كامل و منظم پرداخت كند. همين مساله باعث شد بدهي دولت به سازمانهاي بيمهگر افزايش يابد و بيمهها نيز در ايفاي تعهدات خود به بيمارستانها و مراكز درماني دچار مشكل شوند.
بار مالي طرح تحول سلامت بر دوش بيمه ها
افزايش بار مالي طرح بر دوش بيمهها، بهويژه سازمان تأمين اجتماعي و بيمه سلامت، يكي از پيامدهاي جدي اجراي آن بود. كاهش فرانشيزها و افزايش تقاضاي القايي براي خدمات درماني، هزينههاي بيمهها را بهشدت افزايش داد، در حالي كه منابع درآمدي آنها متناسب با اين افزايش تعهدات رشد نكرد. نتيجه اين ناترازي، انباشت بدهي بيمهها به بيمارستانها، داروخانهها و شركتهاي دارويي بود؛ بدهيهايي كه پرداخت آنها گاه با چندين ماه تأخير انجام ميشد. در ادامه اين روند، مشكلات مالي بهتدريج به سطوح پايينتر نظام سلامت منتقل شد. بيمارستانها با كمبود نقدينگي مواجه شدند، پرداخت مطالبات كادر درمان با تأخير انجام گرفت و كيفيت خدمات در برخي مراكز كاهش يافت. داروخانهها نيز به دليل دريافت ديرهنگام مطالبات از بيمهها، در تأمين دارو با مشكل روبرو شدند و در برخي موارد فروش بيمهاي را محدود كردند. اين وضعيت باعث شد بخشي از هزينهها عملاً به بيماران منتقل شود؛ موضوعي كه با هدف اوليه طرح تحول سلامت، يعني كاهش پرداخت از جيب مردم، در تضاد قرار داشت.
چالشهاي طرح تحول سلامت تمركز بر درمان به جاي پيشگيري
از سوي ديگر، طرح تحول سلامت بيش از آنكه بر پيشگيري و بهداشت اوليه تمركز داشته باشد، رويكردي درمانمحور و بيمارستانمحور داشت. كارشناسان اقتصاد سلامت بارها هشدار دادهاند كه تقويت نظام پيشگيري و مراقبتهاي اوليه ميتواند در بلندمدت هزينههاي سلامت را كاهش دهد، اما در قالب طرح تحول، سهم اين بخش نسبت به درمان تخصصي و بستري كمتر مورد توجه قرار گرفت. اين عدم توازن باعث شد اگرچه در كوتاهمدت رضايت بيماران افزايش يابد، اما در بلندمدت فشار مالي بر كل نظام سلامت تشديد شود. حذف تدريجي ارز ترجيحي دارو در سالهاي بعد، چالشهاي طرح تحول سلامت را پيچيدهتر كرد. افزايش قيمت دارو و خدمات درماني، بدون آنكه پوشش بيمهاي بهطور واقعي تقويت شود، باعث شد سهم پرداخت از جيب مردم دوباره افزايش يابد. در چنين شرايطي، بسياري از دستاوردهاي اوليه طرح در حوزه حفاظت مالي خانوارها تضعيف شد و اقشار كمدرآمد بيش از پيش در معرض درمانهاي نيمهتمام قرار گرفتند.
بيمارستانها؛ گرفتار ميان هزينههاي فزاينده و مطالبات وصولنشده
از سوي ديگر بيمارستانهاي دولتي و خصوصي در خط مقدم بحران سلامت قرار دارند. هزينههاي جاري بيمارستانها شامل حقوق كادر درمان، تجهيزات پزشكي، دارو، انرژي و نگهداري زيرساختها بهطور مستمر در حال افزايش است، اما درآمدهاي آنها به دليل عدم پرداخت بهموقع مطالبات از سوي بيمهها دچار اختلال شده است.
در بسياري از بيمارستانها، تأخير پرداخت بيمهها به بيش از ۶ تا ۹ ماه رسيده است. اين مساله باعث شده برخي مراكز درماني، بهويژه در بخش خصوصي، از پذيرش بيماران بيمهشده خودداري كنند يا از آنها بخواهند بخش قابل توجهي از هزينهها را بهصورت آزاد پرداخت كنند. در نتيجه، بيمه كه قرار بود سپر حمايتي بيماران باشد، عملاً كاركرد خود را از دست داده و بيمار ناچار است ميان «درمان» و «توان مالي» يكي را انتخاب كند.
داروخانهها؛ بدهيهاي انباشته و قفسههاي خالي
داروخانهها نيز يكي از حلقههاي آسيبپذير اين زنجيره هستند. آنها دارو را با قيمت مشخص و اغلب با حاشيه سود محدود به بيماران ميفروشند، اما بخش عمده پول خود را بايد ماهها بعد از بيمهها دريافت كنند. اين تأخيرها باعث شده داروخانهها با كمبود نقدينگي مواجه شوند و در تأمين دارو از شركتهاي پخش دچار مشكل شوند. فرشته نوري، مسوول يكي از داروخانههاي شهر تهران به تعادل ميگويد: بيمهها بين ۵ تا ۸ ماه تأخير در پرداخت دارند. ما دارو را نقد از شركت پخش ميخريم، اما پولش را مدتها بعد ميگيريم. اين يعني عملاً داروخانه تبديل به بانك بدون سود براي بيمهها شده است. بسياري از همكاران ما ديگر توان ادامه ندارند يا مجبور شدهاند فروش بيمهاي را محدود كنند. او ميافزايد: اين وضعيت مستقيماً به ضرر بيماران تمام ميشود. وقتي داروخانه نتواند دارو تأمين كند يا مجبور شود فقط نقد بفروشد، بيمار است كه آسيب ميبيند؛ بيماري كه شايد توان پرداخت آزاد دارو را نداشته باشد.
توليدكنندگان دارو؛ فشار مضاعف حذف ارز ترجيحي
در سالهاي اخير، حذف يا محدود شدن ارز ترجيحي دارو به يكي از مناقشهبرانگيزترين تصميمات حوزه سلامت تبديل شده است. اگرچه سياستگذاران هدف از اين اقدام را جلوگيري از رانت و قاچاق اعلام كردهاند، اما توليدكنندگان دارو معتقدند كه اين تصميم بدون فراهم كردن زيرساختهاي حمايتي، فشار سنگيني به صنعت دارو وارد كرده است. كاووس مطلبي، داروساز نيز با اشاره به اين مساله كه هزينههاي توليد دارو طي سالهاي گذشته چند برابر شده است به تعادل ميگويد: ما مواد اوليه را با ارز نيمايي يا آزاد وارد ميكنيم، هزينههاي توليد چند برابر شده، اما قيمتگذاري دستوري اجازه افزايش متناسب قيمت دارو را نميدهد. از طرف ديگر، مطالبات ما از بيمارستانها و شركتهاي پخش ماهها عقب افتاده است. نتيجه اين وضعيت، كاهش توليد يا توقف خطوط توليد برخي اقلام دارويي است. او هشدار ميدهد: ادامه اين روند ميتواند كمبود دارو را تشديد كند. وقتي توليدكننده نتواند نقدينگي خود را تأمين كند، اولين قرباني، توليد داروهاي كمسود اما حياتي است. اين يعني بيماران خاص و مزمن در آينده با بحران جديتري مواجه خواهند شد.
بحران مالي در حوزه سلامت بحران دسترسي ايجاد ميكند
منوچهر لطفي، كارشناس اقتصاد سلامت نيز با اشاره به اينكه آنچه امروز در نظام سلامت ايران رخ ميدهد، صرفاً يك مشكل مالي نيست، بلكه يك بحران عدالت در سلامت است، به تعادل ميگويد: بدهيهاي زنجيرهاي باعث شده هزينه درمان بهتدريج از دولت و بيمهها به مردم منتقل شود. وقتي سهم پرداخت از جيب مردم افزايش پيدا ميكند، اولين پيامد آن، انصراف يا تعويق درمان است؛ بهويژه در دهكهاي پايين درآمدي. او ميافزايد: حذف ارز ترجيحي دارو بدون تقويت بيمهها، خطايي راهبردي است. اگر قرار است ارز ترجيحي حذف شود، بايد همزمان پوشش بيمهاي واقعي تقويت شود. در غير اين صورت، دارو گران ميشود، بيمهها توان پرداخت ندارند و بيمار ناچار است يا هزينه را بدهد يا درمان را رها كند. لطفي تأكيد ميكند: افزايش درمانهاي نيمهتمام، در بلندمدت هزينههاي بيشتري به نظام سلامت تحميل ميكند. بيماري كه امروز به دليل فقر درمان را رها ميكند، فردا با عوارض شديدتر و هزينههاي چندبرابري به سيستم بازميگردد.
بيماران؛ قربانيان خاموش بحران ساختاري
اين كارشناس اقتصاد سلامت اظهار ميدارد: شايد مهمترين و در عين حال كمصداترين بخش اين بحران، بيماران باشند. گزارشهاي ميداني نشان ميدهد بسياري از بيماران مبتلا به بيماريهاي مزمن مانند ديابت، سرطان، بيماريهاي قلبي و اماس، به دليل افزايش هزينه دارو و خدمات درماني، ناچار به كاهش دوز مصرفي، تعويق درمان يا قطع كامل آن شدهاند. منوچهر لطفي ميگويد: براي اين بيماران، بدهي دولت، سياست ارزي يا ناكارآمدي بيمهها مفاهيمي انتزاعي نيست؛ بلكه واقعيتي روزمره است كه در قالب قفسههاي خالي داروخانه، صورتحسابهاي سنگين بيمارستان و نسخههايي كه توان پرداخت آن را ندارند، خود را نشان ميدهد.
