فشار تازه بر سفره خانوار پيامدهاي افزايش تعرفههاي پزشكي ۱۴۰۵
اعلام رسمي افزايش تعرفههاي تشخيصي و درماني سال ۱۴۰۵ از سوي شوراي عالي بيمه سلامت، موجي تازه از بحث، نگراني و واكاوي در افكار عمومي، كارشناسان حوزه سلامت و فعالان بيمهاي برانگيخته است.
هشدار كارشناسان بيمه و سلامت؛ بدون حمايت از دهكهاي پايين افزايش تعرفهها نابرابري را تشديد ميكند
گلي ماندگار|
اعلام رسمي افزايش تعرفههاي تشخيصي و درماني سال ۱۴۰۵ از سوي شوراي عالي بيمه سلامت، موجي تازه از بحث، نگراني و واكاوي در افكار عمومي، كارشناسان حوزه سلامت و فعالان بيمهاي برانگيخته است. براساس مصوبه جديد، تعرفههاي پزشكي در بخشهاي مختلف دولتي و غيردولتي با افزايشي تا سقف ۵۶ درصد همراه خواهد بود؛ افزايشي كه نه تنها بيماران تحت پوشش بيمه سلامت، بلكه بيمهشدگان سازمان تأمين اجتماعي را نيز دربرميگيرد. اين تصميم در ظاهر كوششي براي نزديككردن تعرفههاي رسمي به هزينههاي واقعي ارايه خدمت است، اما در عمل پاي موضوعاتي بسيار فراتر را به ميان ميآورد: تابآوري اقتصادي خانوار، سياستگذاري بيمهاي، آينده نظام ارجاع، كيفيت خدمات درماني، و نقش دولت در تأمين دسترسي عادلانه به سلامت. در سالهاي اخير، اقتصاد سلامت ايران با شكاف عميق ميان هزينه و تعرفه مواجه بوده است. مراكز درماني بارها هشدار داده بودند كه تعرفههاي پايين، توان ادامه فعاليت و تأمين تجهيزات را كاهش داده و موجب فرسايش شديد نيروي انساني شده است. پزشكان متخصص و فوقتخصص، بهويژه در حوزههايي مانند بيهوشي، جراحيهاي پيچيده و راديولوژي، تأكيد ميكردند كه هزينههاي عملياتي بيمارستانها بهشدت افزايش يافته و تعرفههاي مصوب بههيچوجه پاسخگوي هزينه تمامشده خدمات نيست. در مقابل، مردم و گروههاي حامي بيماران نسبت به هرگونه افزايش تعرفه نگران بودند، چرا كه هر درصد افزايش در قيمت خدمات درماني، با وجود تورم عمومي، مستقيما بر سفره خانوار اثر ميگذارد و هزينههاي كمرشكن را گسترش ميدهد. افزايش ۵۶ درصدي، از اين منظر، همزمان پاسخي به نيازهاي عرضهكنندگان خدمت و زنگ خطري براي تقاضاكنندگان آن است. موضوع اصلي اين است كه آيا سياستگذار توانسته ميان دو ضرورت متضاد، يعني حمايت از ارايهدهنده و حمايت از بيمار، تعادل ايجاد كند يا خير.
پيامدهاي احتمالي افزايش تعرفهها بر دسترسي مردم
نخستين لايه از پيامدها، مربوط به اثر مستقيم افزايش تعرفه بر هزينههاي پرداختي از جيب مردم است. اگرچه بخش زيادي از هزينهها توسط بيمهها پوشش داده ميشود، اما سهم پرداختي بيماران همچنان قابلتوجه است. آمارهاي رسمي نشان ميدهد كه سهم پرداخت از جيب مردم در ايران طي سالهاي اخير حول ۴۰ درصد نوسان داشته؛ رقمي كه در مقايسه با استانداردهاي جهاني بالاست. افزايش تعرفهها، بدون افزايش متناسب سهم بيمهها، بهطور طبيعي خانوار را تحت فشار مضاعف قرار ميدهد. در اين ميان، گروههاي كمدرآمد بيش از همه آسيبپذيرند. آنها معمولا پوشش بيمهاي كامل ندارند، از بيمههاي تكميلي بهرهمند نيستند، و براي دريافت خدمات تخصصي ناگزيرند به مراكز خصوصي مراجعه كنند كه بيشترين افزايش تعرفه در آنجا اتفاق ميافتد. نتيجه آن است كه بخشي از بيماران ممكن است درمان خود را به تأخير بيندازند، نيمهكاره رها كنند، يا به روشهاي غيرايمن و ارزانقيمت روي آورند؛ پديدهاي كه پيامدهاي خطرناك اجتماعي و سلامتمحور دارد.
پيامدهاي اقتصادي بر نظام سلامت
مينا عليزاده، كارشناس سلامت در اين باره به تعادل ميگويد: هزينههاي درماني تنها بخش كوچكي از كل اقتصاد سلامت نيست؛ اين حوزه زنجيرهاي پيچيده از منابع انساني، تجهيزات پزشكي، دارو، خدمات پاراكلينيكي و زيرساختهاي بيمارستاني را در بر ميگيرد. افزايش تعرفهها ميتواند برخي از مشكلات مزمن مراكز درماني را حل كند، اما ممكن است بار مالي سنگيني بر بيمهها تحميل كند. شركتهاي بيمه پايه، بهويژه بيمه سلامت و تأمين اجتماعي، پيش از اين نيز با كسري بودجههاي قابلتوجه دستوپنجه نرم ميكردند. افزايش سرسامآور هزينهها بدون اصلاح ساختار مالي بيمهها ميتواند آنها را با چالش جدي مواجه كند. او ميافزايد: در سال ۱۴۰۴، بدهي بيمهها به مراكز درماني بارها خبرساز شد و بسياري از بيمارستانها از تأخيرهاي طولاني در مطالبات شكايت داشتند. اگر اين روند در سال ۱۴۰۵ تشديد شود، حتي افزايش تعرفه نيز نميتواند مشكلات نقدينگي مراكز درماني را حل كند، زيرا دور باطل بدهي، پرداختهاي ناقص و فشار بر منابع، مجددا تشديد خواهد شد.
كيفيت خدمات؛ آيا افزايش تعرفه بهبود ميآورد؟
اين كارشناس سلامت اظهار ميدارد: افزايش تعرفه بهتنهايي تضميني براي ارتقاي كيفيت خدمات درماني نيست. تجربه سالهاي گذشته نشان داده است كه كيفيت درمان تابع مجموعهاي از عوامل از جمله نظارت، زيرساخت، رضايت شغلي كاركنان و سرمايهگذاري در تجهيزات است. اگر منابع حاصل از افزايش تعرفهها در مسير درست هزينه نشود، ممكن است تنها به افزايش درآمد بخشي از ارايهدهندگان خدمت منجر شود، بدون آنكه كيفيت بهبود يابد يا رضايت بيماران افزايش پيدا كند.
افزايش تعرفهها ضرورت است اما
عليزاده در بخش ديگري از سخنان خود به مساله ضروري بودن افزايش تعرفهها اشاره كرده و ميگويد: افزايش تعرفهها در ذات خود يك ضرورت بود، زيرا شكاف ميان هزينه واقعي و تعرفه مصوب بهقدري زياد شده بود كه ادامه فعاليت برخي بخشها را ناممكن ميكرد. اما بايد تأكيد كرد كه افزايش تعرفه بايد مشروط باشد. او ميافزايد: مراكز درماني بايد شفاف اعلام كنند كه درآمد ناشي از افزايش تعرفه صرف چه بخشهايي ميشود. اگر نظارت جدي وجود نداشته باشد، ممكن است كيفيت خدمات در همان سطح باقي بماند و فقط هزينه پرداختي مردم افزايش پيدا كند. از سوي ديگر، بايد مراقب بود كه اين افزايش تعرفه موجب گسترش القاي خدمات غيرضروري نشود؛ موضوعي كه در سالهاي گذشته يكي از نقاط ضعف جدي نظام سلامت بوده است.»
پيامدها بر رفتار پزشكان و مراكز درماني
اين كارشناس سلامت در ادامه ميگويد: افزايش تعرفهها ممكن است انگيزه ارايه خدمت را افزايش دهد و بهنوعي باعث بازگشت نيروهاي انساني به سيستم رسمي درماني شود. در سال گذشته گزارشهايي منتشر شد كه بخشي از پزشكان به دليل پايين بودن تعرفهها، ساعات فعاليت خود را كاهش داده و در برخي موارد بازارهاي موازي را ترجيح ميدادند. افزايش تعرفه ممكن است اين روند را تا حدي اصلاح كند. او ميافزايد: اما از سوي ديگر، برخي كارشناسان هشدار ميدهند كه افزايش تعرفه ميتواند رفتارهاي فرصتطلبانه را نيز تشديد كند. مثلا در برخي خدمات پاراكلينيكي امكان «تكرار غيرضروري» وجود دارد. بنابراين، افزايش تعرفه بايد با تشديد نظارت همراه باشد.
چالش بيمارستانهاي دولتي
بخش دولتي ۷۰ درصد خدمات درماني كشور را ارايه ميكند و مهمترين پناهگاه اقشار كمدرآمد است. اما بيمارستانهاي دولتي نيز با كمبود منابع، فرسودگي تجهيزات و بدهيهاي سنگين مواجهاند. افزايش تعرفهها در بخش دولتي معمولا كمتر از بخش خصوصي است و بههمين دليل درآمد حاصل از آن نميتواند بخش قابلتوجهي از مشكلات ساختاري را حل كند. اگر افزايش تعرفه بدون تأمين بودجه جبراني باشد، ممكن است بيمارستانها براي جبران هزينهها زمان انتظار بيماران را افزايش دهند يا بخشي از فعاليتهاي خود را محدود كنند.
خطر انتقال تقاضا به بخش خصوصي
اگر در بخش دولتي ظرفيت پاسخگويي به نياز مردم كمتر شود، بيماران بهناچار به سمت بخش خصوصي هدايت ميشوند؛ بخشي كه بالاترين تعرفهها را دارد و بيشترين فشار را بر خانوار وارد ميكند. اين موضوع ميتواند نابرابري درماني را تشديد كرده و پوشش بيمهاي را بياثر كند.
ضرورت اصلاح ساختار مالي نظام سلامت
تمام كارشناسان اتفاقنظر دارند كه افزايش تعرفه بخشي از واقعيت اقتصادي حوزه سلامت است، اما مادامي كه ساختار نظام سلامت اصلاح نشود، هر سال نياز به افزايش جديد خواهد بود. اصلاحات كليدي شامل موارد زير است:
نقش بيمهها؛ فرصت يا تهديد؟
افزايش تعرفهها، بيمهها را به بازيگران اصلي سال ۱۴۰۵ در حوزه سلامت تبديل كرده است. بيمهها بايد سهم بيشتري از هزينهها را پرداخت كنند تا بار مالي روي دوش مردم كمتر شود، اما افزايش سهم بيمهها بدون تأمين منابع پايدار، خطرناك است. كسري بودجه بيمهها در سالهاي اخير روند افزايشي داشته و بسياري از تعهدات آنها به دليل نبود منابع كافي با تأخير روبهرو شده است. حسين باهري، كارشناس بيمه نيز در اين باره به تعادل ميگويد: با افزايش ۵۶ درصدي تعرفهها، بيمهها مجبورند حداقل ۳۰ تا ۴۰ درصد هزينه بيشتري بپردازند. براي پرداخت اين مبلغ، يا بايد دولت يارانه بيشتري اختصاص دهد يا منابع دروني بيمهها بازطراحي شود. اما واقعيت آن است كه هيچكدام از اين روشها بدون اصلاح ساختاري كافي نيست. صرف افزايش حق بيمه يا افزايش سن بازنشستگي نميتواند پاسخگوي اين حجم از هزينه باشد. راهكار اصلي، كنترل هزينهها از طريق نظام ارجاع، نسخهنويسي الكترونيك، مديريت مراجعات غيرضروري و مبارزه جدي با تقلب و سوءاستفاده در نظام سلامت است. او در پاسخ به اين سوال كه آيا راهكاري براي حمايت از اقشار فرودست وجود دارد؟ ميافزايد: افزايش تعرفهها تنها در صورتي قابل توجيه است كه مخصوصا براي اقشار ضعيف جامعه، محافظت مالي كافي پيشبيني شده باشد. در غير اين صورت، اين مصوبه ميتواند نابرابري در دسترسي به خدمات درماني را تشديد كند.
تقويت سياستهاي حمايتي دهكهاي پايين ضروري است
افزايش ۵۶ درصدي تعرفههاي پزشكي در سال ۱۴۰۵ تصميمي است كه اگرچه بهمنظور حمايت از ارايهدهندگان خدمت اتخاذ شده، اما بدون اصلاحات ساختاري و تخصيص منابع كافي، ميتواند فشار زيادي بر بيمهها و خانوارها وارد كند. كارشناسان حوزه سلامت و بيمه تأكيد ميكنند كه دولت بايد همزمان با اجراي اين افزايش، سياستهاي حمايتي براي دهكهاي پايين را تقويت كرده و بر نحوه هزينهكرد افزايش تعرفه نظارت كند.
در نهايت، موفقيت اين سياست به توان دولت در اجراي اصلاحات عميق و هماهنگ با نظام سلامت وابسته است. اگر اين اصلاحات بهدرستي انجام نشود، افزايش تعرفهها نهتنها موجب بهبود كيفيت خدمات نخواهد شد بلكه ممكن است به افزايش نابرابري درماني و كاهش دسترسي گروههاي كمدرآمد منجر شود.
