بيمه‌اي كه نامش «تكميلي» است اما خدماتش «ناقص»
بازنشستگان تأمين اجتماعي مي‌گويند از جيب‌شان هر ماه حق بيمه تكميلي كم مي‌شود، اما هنگام مراجعه به بيمارستان يا داروخانه، اغلب با پاسخ «شامل بيمه شما نمي‌شود» مواجه مي‌شوند؛ كارشناسان نظام بيمه‌اي كشور ضعف نظارت، قراردادهاي ناكارآمد و سودجويي شركت‌هاي طرف قرارداد را دلايل اصلي اين بحران مي‌دانند.
حق بيمه‌اي كه با حقوق بازنشستگان تناسب ندارد
گلي ماندگار|
بازنشستگان تأمين اجتماعي مي‌گويند از جيب‌شان هر ماه حق بيمه تكميلي كم مي‌شود، اما هنگام مراجعه به بيمارستان يا داروخانه، اغلب با پاسخ «شامل بيمه شما نمي‌شود» مواجه مي‌شوند؛ كارشناسان نظام بيمه‌اي كشور ضعف نظارت، قراردادهاي ناكارآمد و سودجويي شركت‌هاي طرف قرارداد را دلايل اصلي اين بحران مي‌دانند. بازنشستگي براي بسياري از كارگران و كارمندان سالخورده، بايد دوران آرامش و آسودگي خاطر باشد؛ دوره‌اي كه فرد پس از سال‌ها كار و تلاش، بتواند با حقوقي منصفانه و خدمات درماني قابل اتكا، باقي عمر را بدون دغدغه بگذراند. اما واقعيت براي ميليون‌ها بازنشسته تأمين اجتماعي در ايران متفاوت است. اين گروه از بازنشستگان، كه اغلب با حقوق‌هايي كمتر از هزينه‌هاي ماهانه زندگي روزمره مواجه‌اند، هر ماه مبلغي را به عنوان «حق بيمه تكميلي» از مستمري خود مي‌پردازند. هدف از اين بيمه، پوشش هزينه‌هاي درماني، دارويي و بيمارستاني است كه بيمه پايه تأمين اجتماعي آن را پوشش نمي‌دهد. اما در عمل، بيمه تكميلي نه‌تنها باري از دوش آنان برنمي‌دارد، بلكه گاهي خود به عاملي براي استرس و تحقير بدل مي‌شود.
روايت‌هايي از دل صف‌هاي طولاني و پاسخ‌هاي تكراري
تصاوير صف‌هاي طولاني بازنشستگان در مقابل دفاتر بيمه يا درمانگاه‌هاي طرف قرارداد، به صحنه‌اي تكراري در بسياري از شهرها تبديل شده است. «محمدرضا ـ بازنشسته كارخانه نساجي» مي‌گويد: هر ماه نزديك به ۱۰۰ هزار تومان از مستمري من بابت بيمه تكميلي كم مي‌شود، اما وقتي به بيمارستان رفتم، گفتند اتاق خصوصي شامل بيمه شما نمي‌شود. حتي هزينه عمل ساده را هم بايد نقدي پرداخت مي‌كردم. پس اين بيمه به چه درد مي‌خورد؟ در تهران، مشهد، تبريز و اصفهان نيز شرايط مشابهي گزارش مي‌شود. داروهاي گران‌قيمت، خدمات دندان‌پزشكي، عينك، و حتي بخشي از خدمات پاراكلينيكي از جمله آزمايش و سونوگرافي، يا پوشش ندارند يا سهم ناچيزي از آنها تحت بيمه قرار مي‌گيرد. بازنشستگان مي‌گويند «بيمه تكميلي فقط روي كاغذ تكميلي است».
شركت‌هاي بيمه‌اي و قراردادهايي كه به سود بازنشسته نيست
در حال حاضر، قرارداد بيمه تكميلي بازنشستگان تأمين اجتماعي از طريق «كانون عالي بازنشستگان» و با نظارت «سازمان تأمين اجتماعي» با يكي از شركت‌هاي بيمه‌گر منعقد مي‌شود. هر سال در پايان قرارداد، مزايده‌اي برگزار مي‌شود تا شركت جديد انتخاب شود. اما كارشناسان حوزه بيمه مي‌گويند اين فرايند شفافيت كافي ندارد و در بسياري موارد، مفاد قراردادها به گونه‌اي تنظيم مي‌شود كه سود اصلي نصيب شركت بيمه‌گر مي‌شود نه بازنشستگان.دكتر بهزاد نوري، كارشناس اقتصاد سلامت، در اين باره به تعادل مي‌گويد: حق بيمه‌اي كه بازنشستگان مي‌پردازند، نسبت به خدماتي كه دريافت مي‌كنند، بسيار بالاست. شركت‌هاي بيمه‌گر معمولاً با كمترين پوشش، بيشترين سهم مالي را دريافت مي‌كنند. از سوي ديگر، نبود نظارت موثر از سوي سازمان تأمين اجتماعي سبب شده بسياري از تعهدات اجرا نشود. او مي‌افزايد: يكي ديگر از مشكلات اساسي بازنشستگان، عدم هماهنگي ميان بيمه پايه و بيمه تكميلي است. بسياري از مراكز درماني يا فقط بيمه پايه را مي‌پذيرند، يا تنها طرف قرارداد با برخي شركت‌هاي تكميلي خاص هستند. نتيجه اين ناهماهنگي، سردرگمي بيماران سالمند در ميان بروكراسي پيچيده و دفاتر متعدد است.
شكاف ميان وعده‌ها و واقعيت‌ها
اين كارشناس اقتصاد سلامت در بخش ديگري از سخنان خود مي‌گويد: هر سال با آغاز قرارداد جديد بيمه تكميلي، مسوولان كانون بازنشستگان و سازمان تأمين اجتماعي وعده بهبود خدمات مي‌دهند. اما در عمل، دامنه پوشش‌ها نه‌تنها گسترش نمي‌يابد، بلكه محدودتر هم مي‌شود. در سال‌هاي اخير، افزايش نرخ دارو و خدمات پزشكي باعث شده شركت‌هاي بيمه‌گر از تعهدات خود عقب‌نشيني كنند يا با تأخير در پرداخت هزينه‌ها، نارضايتي بيمه‌شدگان را افزايش دهند. دكتر نوري اظهار مي‌دارد: شركت‌هاي بيمه در ايران به جاي اينكه نهادهاي خدمت‌رسان باشند، بيشتر شبيه بنگاه‌هاي اقتصادي‌اند كه به سود فكر مي‌كنند. وقتي هزينه درمان بالا مي‌رود، اولين كاري كه مي‌كنند كاهش تعهدات است. در حالي كه در بسياري از كشورها، در چنين شرايطي دولت از طريق يارانه‌هاي درماني به بازنشستگان كمك مي‌كند.»
حق بيمه‌اي كه با حقوق بازنشستگان تناسب ندارد
بخش ديگري از بحران، به مساله نابرابري ميان ميزان حق بيمه و قدرت مالي بازنشستگان برمي‌گردد. طبق آمار رسمي، ميانگين مستمري بازنشستگان تأمين اجتماعي حدود ۸ تا ۹ ميليون تومان است. از اين مبلغ، حدود ۱۰۰ تا ۱۵۰ هزار تومان ماهانه بابت بيمه تكميلي كسر مي‌شود. اين عدد شايد در ظاهر اندك به نظر برسد، اما براي بازنشسته‌اي كه در شرايط تورمي كنوني بايد اجاره، دارو و خوراك خود را تأمين كند، مبلغي قابل توجه است.عباس خليلي، فعال صنفي بازنشستگان، مي‌گويد: وقتي يك بازنشسته تنها چند ميليون تومان در ماه حقوق دارد، حتي پرداخت همين مبالغ هم سنگين است. انتظار دارد در عوض خدمات واقعي بگيرد، اما متأسفانه خدمات بيمه تكميلي حتي از بيمه پايه هم ضعيف‌تر شده است. او مي‌افزايد: يكي از گلايه‌هاي تكراري بازنشستگان مربوط به تأخير در پرداخت هزينه‌هاي درمان است. بسياري از آنان مجبور مي‌شوند ابتدا هزينه را نقدي بپردازند و بعد منتظر بازگشت وجه از سوي بيمه تكميلي بمانند. اين روند گاهي هفته‌ها و حتي ماه‌ها طول مي‌كشد.
انتظار طولاني براي دريافت بخش ناچيزي از هزينه‌هاي درمان
زهرا كريمي، بازنشسته آموزش‌وپرورش، در اين باره مي‌گويد: براي گرفتن هزينه عينك بايد مدارك را به دفتر بيمه ببرم، بعد منتظر تأييد كارشناسي بمانم، بعد از چند هفته شايد مبلغي ناچيز واريز كنند. براي دارو هم بايد نسخه دستي ببرم، تأييد بگيرم، برگردم داروخانه. واقعاً براي سن ما اين رفت‌وآمدها سخت و آزاردهنده است. خانم «سادات»، بازنشسته ۷۲ ساله، مي‌گويد: من براي عمل چشمم ۱۲ ميليون تومان پرداخت كردم. پرونده را براي بازپرداخت دادم، اما سه ماه گذشته و هنوز پولي واريز نشده. چند بار مراجعه كردم، گفتند در صف بررسي است. بازنشسته‌اي مثل من از كجا بياورد اين پول‌ها را؟
خدمات درماني ناكافي و مراكز طرف قرارداد محدود
در بسياري از شهرستان‌ها و مناطق دور از مركز، بيمه تكميلي عملاً هيچ كاركردي ندارد. زيرا مراكز درماني طرف قرارداد يا وجود ندارند يا خدمات محدودي ارايه مي‌دهند. بازنشستگان ناچارند براي دريافت خدمات درماني به شهرهاي بزرگ‌تر سفر كنند؛ آن‌هم با هزينه شخصي. دكتر بهزاد نوري در اين باره مي‌گويد: نبود شبكه سراسري درماني براي بيمه تكميلي، عملاً باعث تبعيض جغرافيايي شده است. بازنشستگان مناطق كوچك از خدمات محروم‌اند، در حالي كه همان ميزان حق بيمه را مي‌پردازند كه بازنشسته تهراني مي‌پردازد.
وعده‌هاي بي‌پشتوانه و بحران اعتماد
بازنشستگان به مرور زمان اعتماد خود را نسبت به وعده‌هاي مسوولان از دست داده‌اند. هر بار كه خبر از افزايش پوشش خدمات يا قرارداد جديد مي‌رسد، اميدي در دلشان زنده مي‌شود، اما اندكي بعد همان داستان تكرار مي‌شود: افزايش قيمت دارو، كاهش سقف تعهدات، و سردرگمي در دريافت خدمات. يكي از كارشناسان سابق سازمان تأمين اجتماعي، كه نخواست نامش فاش شود، نيز مي‌گويد: مشكل ريشه‌اي در ساختار نظارتي است. هيچ نهاد مستقلي بر نحوه اجراي قراردادها نظارت نمي‌كند. اگر بيمه‌گر تعهداتش را انجام ندهد، هيچ جريمه‌اي در كار نيست. بازنشسته هم صدايش به جايي نمي‌رسد. او درباره راه‌هاي برون رفت از اين بحران اظهار مي‌دارد: ايجاد سامانه شفاف نظارت بر بيمه تكميلي كه بازنشستگان بتوانند خدمات دريافتي، ميزان پرداخت‌ها و تعهدات را مشاهده و پيگيري كنند. واگذاري مستقيم بخشي از حق بيمه به مراكز درماني ملكي سازمان تأمين اجتماعي تا خدمات بدون واسطه و سريع‌تر ارايه شود. الزام شركت‌هاي بيمه‌گر به ارايه گزارش ماهانه عملكرد و اعمال جريمه در صورت تخلف از قرارداد. افزايش يارانه درمان بازنشستگان توسط دولت، به‌ويژه براي داروها و درمان‌هاي پرهزينه. افزايش نقش تشكل‌هاي صنفي بازنشستگان در مذاكره و انعقاد قرارداد با بيمه‌گرها تا حقوق آنان مستقيماً در نظر گرفته شود.
نابرابري اجتماعي و اقتصادي
بحران بيمه تكميلي بازنشستگان تنها يك مساله فني نيست؛ بلكه ريشه در نابرابري اجتماعي و اقتصادي دارد. بسياري از اين بازنشستگان همان كارگراني هستند كه سال‌ها با دستمزد كم و در شرايط سخت كار كرده‌اند، و اكنون در سنين كهولت با انواع بيماري‌ها روبرو هستند. وقتي سيستم حمايتي از كار افتادگان ضعيف باشد، احساس بي‌عدالتي و بي‌ارزشي در جامعه افزايش مي‌يابد.سارا موسوي، جامعه‌شناس حوزه سالمندي، در اين باره به «تعادل» مي‌گويد: بي‌اعتمادي بازنشستگان نسبت به بيمه تكميلي، فقط نارضايتي مالي نيست، بلكه به احساس طردشدگي اجتماعي منجر مي‌شود. وقتي فرد در سن پيري احساس كند حتي براي درمان خود بايد التماس كند، عزت‌نفسش آسيب مي‌بيند. اين وضعيت پيامدهاي رواني و اجتماعي گسترده‌اي دارد. او مي‌افزايد: در بسياري از كشورها، بيمه‌هاي تكميلي براي بازنشستگان يا رايگان است يا با يارانه بالا ارايه مي‌شود. به عنوان مثال، در فرانسه، بازنشستگان كم‌درآمد تنها ۵ درصد از هزينه‌هاي درمان را مي‌پردازند و بقيه از طريق بيمه دولتي و تكميلي پرداخت مي‌شود. در تركيه نيز دولت براي بازنشستگان تأمين اجتماعي، پوشش كامل درماني فراهم كرده است. اما در ايران، بيمه تكميلي نه تنها كمكي به كاهش هزينه‌ها نمي‌كند، بلكه گاهي موجب سردرگمي بيشتر مي‌شود.
ضرورت بازنگري فوري در نظام بيمه بازنشستگان
اين جامعه شناس حوزه سالمندي در ادامه اظهار مي‌دارد: بيمه تكميلي قرار بود تكيه‌گاهي براي سال‌هاي پيري باشد، اما امروز به يكي از دغدغه‌هاي اصلي بازنشستگان بدل شده است. نبود شفافيت، قراردادهاي غيرعادلانه، تأخير در پرداخت‌ها و ضعف نظارت، اين نظام را از كاركرد اصلي خود دور كرده است. اصلاح اين وضعيت، نيازمند اراده جدي دولت، بازنگري در سياست‌هاي سازمان تأمين اجتماعي و مشاركت فعال كانون‌هاي بازنشستگان است. موسوي مي‌گويد: بازنشستگان تأمين اجتماعي نه گروهي مطالبه‌گر براي امتيازخواهي، بلكه شهرونداني‌اند كه سال‌ها براي توسعه كشور كار كرده‌اند و اكنون حق دارند در آرامش زندگي كنند. بيمه تكميلي براي آنان بايد «سپر امنيت» باشد، نه «ديوار بي‌اعتمادي».
