گروه اقتصاد اجتماعی|
اجرای نسخه نو برنامه «پزشکی خانواده» دیروز و در علی‌آباد کتول استان گلستان آغاز شد؛ برنامه‌یی که اجرایش با تاکید سازمان بهداشت جهانی و همچنین، تصمیم مجلس شورای اسلامی، به وزارت بهداشت واگذار شده است تا این وزارتخانه مکلف شود تا پایان پنجمین سال برنامه ششم توسعه، پزشکی خانواده و یک سال پس از آن، نظام ارجاع را در سراسر ایران اجرا کند.
در برنامه پزشکی خانواده مسوولان سلامت در کشورها باید برای جمعیت تعریف شده‌یی یک تیم مراقب سلامت تعریف کنند. مراقب سلامت در این تیم نقشی چند پیشه را ایفا می‌کند و در این زمینه آموزش می‌بیند. ایران نیز طبق نیاز خود این برنامه را بومی کرده و نقش‌های جدیدی مانند پزشک تغذیه و روانشناس را در این سیستم تعریف کرده است.
علی‌اکبر سیاری قائم‌مقام وزیر بهداشت در مراسم افتتاح این طرح که با حضور وزیر بهداشت برگزار می‌شد، گفت: «هر ۴۰۰۰ نفر هم‌اکنون در روستاها از مشاوره یک پزشک خانواده برخوردار هستند.» او در ادامه با ابراز امیدواری از گسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع به همه ایران و بهره‌گیری همه از برنامه‌یی که او آن را «مترقی، هدفمند، تخصصی و عقلانی» خواند، افزود: «چهار نفر یعنی من، دکتر آقاجانی، دکتر کبیر و دکتر تارا دستورالعمل اجرای این برنامه را امضا کردیم؛ ولی دیدیم این کفایت نمی‌کند. بنابراین وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی آن را ابلاغ کرد.»
شکست در تلاش نخست
پزشکی خانواده از آغاز نخستینش در دوران وزارت مرضیه وحید دستجردی در دولت محمود احمدی‌نژاد، تا آغاز دوباره‌اش در دولت حسن روحانی، راهی را پیمود که سرنوشت محتوم هر طرح و پروژه دیگری بود که دولت مستقر از دولت پیشین به ارث برده بود؛ توقف، بازنگری، آغاز دوباره. این طرح دولت دهم، با وجود پیمودن گام‌های مقدماتی در تمام استان، هرگز در آن دولت از اجرای آزمایشی در استان‌های فارس و مازندران پیش‌تر نرفت.
مساله‌یی که ناصر کلانتری رییس مرکز مدیریت شبکه و توسعه سلامت وزارت بهداشت، در توضیح سببش می‌گوید: «درآغاز طرح در دولت نهم ودهم، دیدگاه اشتباهی وجود داشت که تصور می‌شد تعداد پزشکان عمومی موجود در کشور جوابگوی نیازهاست، اما چنین نبود.» با این همه و با وجود تاکید مکرر مدیران وزارت بهداشت بر عزم جزم‌شان برای اصلاح این طرح، آن شرایط، البته با اندکی اصلاح در جزییات، از جمله مکلف شدن دولت به پرداخت سر موعد مطالبات پزشکان، در دولت یازدهم هم ادامه یافت.
عاقبت اما، بهمن سال گذشته، مسعود رضایی، نماینده مردم شیراز در مجلس، با انتقاد از نحوه اجرای طرح پزشکی خانواده در استان فارس، با تاکید بر لزوم تعیین تکلیف هر چه سریع‌تر این طرح، گفت: «اجرای ضعیف این طرح در استان فارس نارضایتی شهروندان و پزشکان را موجب شده است؛ به گونه‌یی که لغو و توقف کامل این طرح از مطالبات جدی مردم استان است.» او با بیان اینکه بی‌توجهی نسبت به رفع ایرادات طرح پزشک خانواده مردم و پزشکان استان فارس را با سردرگمی مواجه کرده است، افزود: «هر چند مقرر شد طرح مذکور به صورت پایلوت در استان‌های مازندران و فارس اجرایی و پس از رفع ایرادات به تمامی استان‌ها تسری یابد، اما نه تنها اینچنین نشد، بلکه بعد از گذشت ۵ سال مشکلات طرح رفع نشده و به قوت خود باقی است. دیگر مناطق، اجرایش را متوقف کردند.»
مشکل اجرای این طرح در دولت یازدهم اما، نه تصور اشتباه در مورد کافی بودن تعداد پزشک‌ها، که معضل کهنه بدهکاری بیمه‌ها بود. عباس آقازاده رییس مجمع عمومی سازمان نظام پزشکی، سال گذشته گفته بود: «با توجه به وضعیت فعلی، شاید پزشکان یک یا دوماه به خاطر شرافت،
پس‌انداز و سرسختی خود دوام بیاورند. اما پس از آن، اول اعتراض و بعد سرپیچی می‌کنند، بعد هم راه‌هایی برای درآمد ایجاد می‌شود. مزایایی که مدافع ارائه‌دهندگان خدمت در برنامه‌اند، امروز به فراموشی سپرده شده است.»
در آخرین ماه سال گذشته، عاقبت کاسه صبر پزشکان عمومی مجری طرح سرآمد و در بیانیه‌یی از جانب انجمن صنفی پزشکان عمومی، با اشاره به مشکلات همکارانشان در استان‌های فارس و مازندران، از ضرورت بررسی همه‌جانبه و اتخاذ تصمیمی مقتضی در اجرای «پزشک خانواده و نظام ارجاع» گفتند و «منابع مالی ناپایدار»، «نبود یک برنامه مدون در تعیین تعرفه خدمات و نظام پرداخت عادلانه» را سه مشکل اصلی این طرح خواندند.
آنها همچنین کاربرد غیرمنطقی سیستم پایش مبتنی بر کاهش دستمزد و جریمه مالی، عدم توجه به فعالیت‌های ارتقای سلامت، پیشگیری و آموزش، حجم وسیع وظایف محوله به پزشک بدون تناسب با ساعات کاری، تعداد بالای جمعیت تحت پوشش، آگاهی نبخشیدن و فرهنگ‌سازی نکردن را از عوامل شکست طرح در دولت دهم و برخوردار نبودن پزشک از تسهیلات رفاهی مطابق قانون کار و تاخیر در پرداخت حقوق و کسورات بی‌دلیل و حضور نداشتن نمایندگان پزشک در ستادهای اجرایی را از عوامل به بن بست رسیدن نسخه دوم این طرح در دولت یازدهم دانستند.
ضرورت بازنگری
پس از آن بود که در نخستین ماه سال نو، سخنگوی کمیسیون اصل نود مجلس شورای اسلامی از تشکیل کمیته بررسی نحوه اجرای طرح پزشک خانواده برای بررسی نواقص اجرای این طرح خبر داد. بهرام پارسایی گفت: «در بحث بهداشت و موضوع پزشک خانواده با توجه به مصوبه مجلس در برنامه ششم و با توجه به اینکه طبق تحقیقات نهادهای مربوطه ایرادات جدی به این کار وارد است، کمیته‌یی از کمیسیون اصل نود، وزارت بهداشت و نماینده‌یی از کمیسیون‌های بهداشت و اجتماعی تشکیل خواهد شد تا درباره اجرای طرح خانواده جمع‌بندی شود و این طرح با رفع نواقصی که در اجرای آن در استان‌های فارس و مازندران داشته و موجب نارضایتی عمومی شده، اجرا شود.»
نزدیک به دو هفته پس از آن اما، علی‌اکبر سیاری، معاون بهداشت وزیر بهداشت تاکید کرد که زیربنای اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در کشور فراهم شده و قرار است پزشک خانواده روستایی در ۱۰ دانشگاه علوم پزشکی اجرایی شود.
او گفت: «برنامه پزشک خانواده ۱۳ عنصر دارد که اگر با همدیگر کار کنند این ماشین به راه می‌افتد. ما در این مدت قطعات برنامه را فراهم کرده‌ایم که یکی از آنها تیم پزشک خانواده است؛ یعنی کسانی که تحصیلات دانشگاهی لازم در این زمینه را دارند مثل کاردان‌ها، کارشناسان و پزشکان. دومین اقدام نیز برنامه ارائه خدمت است. در حال حاضر برای همه ایرانی‌ها در حوزه بهداشت برنامه داریم.» او افزود: «نظام جمع‌آوری و تحلیل اطلاعات نیز یکی دیگر از گام‌های برداشته شده برای اجرایی شدن برنامه پزشک خانواده است. قبلا تمام این اقدامات به صورت دستی انجام می‌شد، اما امروز پرونده الکترونیک سلامت برای ۶۶ میلیون ایرانی تشکیل شده است و ۲۷ میلیون نفر در این پرونده خدمت می‌گیرند. همچنین ضرورت دارد که سطح دوم و سوم خدمات یعنی متخصصان و بیمارستان‌ها به یکدیگر وصل شوند، برای این کار نیز درصدد هستیم که این ارتباط را برقرار کنیم.» او همچنین با اشاره به راه‌اندازی نظام پایش و ارزیابی، در راستای اجرای نظام ارجاع در کشور، گفت که در حال حاضر بستر لازم برای دسترسی مردم به خدمات فراهم شده است.
نسخه 04
با گذشت نزدیک به چهار ماه از اعلام آمادگی وزارت بهداشت برای اجرای نسخه نو طرح پزشکی خانواده، عاقبت دیروز اجرای این طرح آغاز شد. جعفر صادق تبریزی رییس مرکز شبکه وزارت بهداشت، در گفت‌وگو با ایسنا، درباره تغییرات نسخه جدید برنامه پزشکی خانواده در ایران گفت: «در حال حاضر مراقبان سلامت که دو سال است در سیستم ما تربیت شده‌اند، چندپیشه هستند و بسته خدمات کاملی را ارائه می‌دهند. آنها برای این نوع فعالیت به صورت تئوری و عملی آموزش کاملی دیده‌اند. تغییر مهم در نسخه 04 این است که از سال ۹۶ یک پزشک به پایگاه‌های سلامت اضافه می‌شود و تا پایان برنامه ششم توسعه برای هر ۱۰ هزار نفر، سه پزشک و برای هر دو هزار نفر یک مراقب سلامت خواهیم داشت.
این درحالی است که در نسخه قبلی، پزشک فقط در مرکز خدمات جامع سلامت حضور داشت و به ازای هر ۲۵۰۰ نفر یک مراقب سلامت داشتیم.»
او ادامه داد: «این سرانه بومی ایران است. ما نظرات سازمان بهداشت جهانی را منطبق بر داشته‌های خود کردیم. علاوه بر آنچه سازمان بهداشت جهانی پیشنهاد داده است، ما در تیم سلامت پزشکی خانواده ایران کارشناس تغذیه، سلامت روان و مراقب سلامت هم گنجانده‌ایم. آنچه امروز به عنوان پزشکی خانواده انجام می‌دهیم جز اینکه پیشنهادهای سازمان بهداشت جهانی را دارد، قابلیت‌های سیستم مخصوص شبکه‌یی ایران را که الگویی کامل است را هم نشان می‌دهد.» او با اشاره به اجرای این الگو از برنامه پزشکی خانواده در همه شهرهای کشور، افزود: «با این تغییر ما پزشک را به پایگاه سلامت می‌بریم و دسترسی را برای مردم راحت‌تر می‌کنیم؛ یعنی بلافاصله بعد از اینکه مراقب سلامت بخش اول ارائه خدمت را انجام داد و پرونده الکترونیک سلامت را کامل کرد، مردم می‌توانند در همان ساختمان به پزشک مراجعه کنند تا باقی خدمات ادامه پیدا کند. اگر لازم شد می‌تواند خدمات مشاوره تغذیه، سلامت و روان را در همان محل دریافت کند.»
آزمایش تا پایان شهریور
رییس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت یکی دیگر از تغییرات نسخه 04 برنامه پزشکی خانواده را اضافه شدن هزینه آزمایش بیماری‌های غیرواگیر به سرانه افراد دانست و گفت: «قبلا هزینه مربوط به آزمایش‌های مربوط به بیماری‌های غیرواگیر لحاظ نشده بود، اما با این تغییر این هزینه‌ها داخل هزینه سرانه افراد شد؛ یعنی سرانه هر فرد جهت اینکه بسته جامع خدمت برای او ارائه شود دیده و محاسبه شده است و همه هزینه‌ها را پوشش می‌دهد. با آن رقم به ازای هر فرد در یک منطقه جغرافیایی، یک بسته کامل خدمت را از بخش خصوصی و دولتی خرید می‌کنیم.» به گفته او، بسته خدمات پایه برای تمام گروه‌های سنی به شکل رایگان حساب می‌شود، ولی بعد از ارجاع به سطوح بالاتر، خدمات تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند.
تبریزی با اشاره به راه‌اندازی آزمایشی بخش فنی نظام ارجاع الکترونیک نیز گفت: «مقدمات نظام ارجاع الکترونیک از سال گذشته شروع شده چراکه اجرای آن به فراهم شدن زیرساخت‌های الکترونیک نیاز داشت. در این برنامه، شبکه‌های الکترونیکی بیمه، بیمارستان‌ها و پرونده الکترونیک سلامت به سامانه‌یی در وزارت بهداشت متصل می‌شود.
این سامانه تبادل دیتا را بین این شبکه‌ها برقرار می‌کند؛ به این معنی که بعد از مراجعه مردم ابتدا مشخص می‌شود آیا او بیمه شده است یا خیر و آیا می‌تواند این خدمت را دریافت کند؟ بعد از آن اطلاعات او در حوزه مراقبت‌های بهداشتی - درمانی کامل می‌شود. این اطلاعات می‌تواند با سیستم HIS بیمارستان‌ها، کلینیک‌های تخصصی و بخش سرپایی بیمارستان‌ها و پزشکان تبادل شود. در تمام این مراحل بیمه می‌داند چه اتفاقی افتاده است و پزشک ارجاع‌دهنده و متخصصی که بیمار به او ارجاع داده شده هم می‌تواند این مسیر را ببیند و رصد کند.» او افزود: «این سیستم برای ۱۱ دانشگاه علوم پزشکی به صورت آزمایشی شروع و تا پایان شهریور آزمایش‌های اولیه انجام می‌شود و از ابتدای مهر نیز توسعه پیدا می‌کند.» بنابراین فعلا تا پایان شهریور باید منتظر نتیجه سومین تلاش در اجرای طرحی حالا دیگر قدیمی ماند. پزشکی خانواده در گام سوم، عاقبت موفق می‌شود؟
