تعیین مصادیق تقلب در صنعت بیمه برای جلوگیری از خسارت 1500 میلیارد تومانی
گروه بانک وبیمه احسان شمشیری
موضوع تقلب در صنعت بیمه از موضوعات مهمی است که بخشی از سرمایه و انرژی صنعت بیمه را به خود اختصاص می‌دهد. گفته می‌شود بیش از 10درصد خسارت پرداختی کل صنعت بیمه به سمت تقلب‌ها و خسارت‌های صوری می‌رود که این رقم بیش از 1500 میلیارد تومان در سال می‌شود در این شرایط سوالی که مطرح می‌شود این است که مگر صنعت بیمه چقدر سود می‌کند و با این رقم چه می‌توان کرد ؟
به گزارش تعادل، در میزگرد بررسی موضوع تقلب که با حضور حبیب میرزایی معاون نظارت، میرقاسمی معاون حقوقی، زندی مدیر روابط عمومی بیمه مرکزی و مدیرانی از بیمه‌های رازی و دانا برگزار شد ابعاد مختلف موضوع بررسی شد
در ابتدای میزگرد حبیب میرزایی معاون نظارت بیمه مرکزی گفت: ما در صنعت بیمه اصل مهمی به نام کمال حسن نیت داریم. در این اصل تصریح شده که روابط بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار و حتی بیمه‌گر اتکایی از اصل کمال حسن نیت، تبعیت می‌کند به نوعی که ما به دلیل مختصات صنعت بیمه چاره‌یی نداریم جز اینکه روابط خود را بر اساس اعتماد متقابل شکل بدهیم. این اصل به عنوان یک اصل پایه‌یی در صنعت بیمه از کشوری به کشور دیگر تفاوت‌های در چارچوب‌ها و اقتضائات دارد. از طرفی دیگر همین اصل می‌تواند بسترهایی را فراهم کند که تخلفات، تقلبات و سوءاستفاده‌هایی در صنعت بیمه شکل بگیرد که به آن کلاهبرداری بیمه‌یی می‌گویند.
وی افزود: نهادهای درگیر با صنعت بیمه شامل نهاد ناظر، بیمه گذاران، بیمه گران، واسطه‌ها، حسابرسان، ارزیابان خسارت و تمامی بازیگران این عرصه، هر یک می‌توانند در گسترش این پدیده نقش آفرینی کنند تا راه را بر این اتفاق ببندند.
در ادامه میرقاسمی، مدیرکل امور حقوقی بیمه مرکزی گفت: این موضوع از مهم‌ترین مسائل صنعت بیمه است که باید با دقت و حساسیت به جزئیات آن پرداخته شود. در چند وقت اخیر مساله تقلبات صنعت بیمه در کلاس‌ها و دوره‌های آموزشی قضات نیز مطرح شده و به نظر می‌رسد با توجه به شرایط اقتصادی و اجتماعی امروز این مساله بیش از گذشته مورد توجه قرار گرفته است و با پرداختن به مقوله بزهکاری‌های اجتماعی شاهد دو رویکرد متفاوت هستیم. یکی آسیب‌شناسی و ریشه یابی این مساله و دیگری شیوه برخورد با جرم وآثار آنکه مساله مهمی به حساب می‌آید.
وی اضافه کرد: ما بیشتر با معلول‌ها مبارزه می‌کنیم پیش از آنکه به سراغ علت‌ها برویم و این یک ضعف جدی به شمار می‌رود. شاید ما به عنوان مدیران صنعت بیمه چاره‌یی جز برخورد با پیامدهای جرم صورت گرفته نداشته باشیم و به ریشه‌ها نپردازیم. به گمان من ریشه این تقلبات را باید در مشکلات اقتصادی و مسائلی نظیر افزایش نرخ دیه جست‌وجو کرد. بالا بودن نرخ دیه در چند سال اخیر یک محرک جدی برای متقلبان بوده و زمینه‌های جرم را فراهم کرده است.
میرقاسمی تصریح کرد: برخورد قضایی با متخلفان در حوزه ماموریت‌ها و مسوولیت‌های ما نیست و اصولا ما با مقوله اقتصاد کلان کاری نداریم. اما در حوزه مساله صنعت بیمه اینکه چه می‌تواند بکند که اولا این پدیده را خوب شناسایی کند و بتواند با آن برخورد مناسبی داشته باشد و همین طور آثار مالی و اجتماعی آن را کاهش بدهد که این محقق نمی‌شود مگر در گروی همکاری با عوامل اصلی ذی مدخل در برخورد با پدیده‌های مجرمانه که پلیس است، وقوه قضاییه و سایر دستگاه‌های مرتبط که در ادامه جلسات خدمتتان عرض خواهم کرد.
از حیث حقوقی هم در قانون بیمه هم به صورت متن قانون هم اشاره شده در مواد 12 تا 14 بیمه هم صراحتا به این بحث که اگر فرد حسن نیت نداشته باشد برایش ضمانت اجرا در نظر گرفته شده و حسن نیت جزو ضمانت‌های اجرایی سنگین است. در ماده 14 صراحتا بیان شده که اگر خسارت عمدی وارد شود، دیگر تحت پوشش بیمه نیست و خسارت قابل پرداخت نیست.
وی گفت: از حیث حقوقی هم در قانون جدید بیمه شخص ثالث 95، برای نخستین بار جرم انگاری شده؛ چون این پدیده برای مجلس هم شناخته شده بود: هر گونه صحنه‌سازی برای خسارت جرم محسوب شده در قدیم باید تحت عنوان کلاهبرداری طرح شکایت می‌شده ولی در قانون جدید بیمه شخص ثالث ماده 61 اعمال متقلبانه صحنه‌سازی صوری تصادف، تعویض خودرو یا ایجاد خسارت عمدی یک جرم خاص (جدید) تلقی شده و کسی که از بابت این تصادف صوری خسارتی بگیرد مشمول مجازات‌های قانونی خواهد شد. بنده نکاتی را به عنوان مقدمه مطرح کردم که در ادامه در خدمت دوستان خواهیم بود.
در ادامه نشست باختری مدیر امور اتومبیل شرکت بیمه دانا گفت: هرگونه رخنه، تعدی و تجاوزی که وارد حریم شخصی فردی شود (چه حقیقی و چه حقوقی) باید دید که این رخنه و تجاور و تعدی از چه محلی به شخص وارد شده. هر فردی که به او این مسائل برخورده باشد مثلا فردی خانه‌اش را دزد زده باشد یا بانکی که سرقتی از آن صورت گرفته باشد؛ نخستین کاری که آن شخص حقیقی یا حقوقی باید بکند این است که بیاید بررسی کند که نقاط آسیب پذیر من، زندگی من و کار من چه بوده که این اتفاق برای من افتاده. وی تاکید کرد: کسانی که کارشان کلاهبرداری از بیمه است شاید خیلی زیرک‌تر از از افرادی که به عنوان مسوول در دستگاه‌های بیمه هستند می‌آیند و دو دو تا چهارتا می‌کنند که مثلا منی که شغلم کلاهبرداری از بیمه است آیا از این به بعد با این جرایمی که پیش بینی شده، می‌صرفد که این کار رابکنم؟ جایی شاید به این نتیجه برسد که نه به صرفه نیست و این کار را ادامه ندهد.
وی تصریح کرد: به فرض ما گروهی را در شهریار به کمک آگاهی شناسایی کردیم که اینها یک سری افراد معتاد را پیدا می‌کردند و با سنباده یا چیزهای دیگر روی دستشان را خراش می‌دادند که مثلا روی آسفالت کشیده شده، بعد دندان‌ها و بینی فرد را با چکش می‌شکستند و او را می‌انداخنتد جلوی موتور سیکلت یا اتومبیل که مثلا تصادف کرده و پلیس می‌آمد و کروکی تهیه می‌کرد.
وی گفت: باید نقاط ضعفمان را پیدا کنیم. چون در هر صورت یک سری افراد هستند که انگیزه کلاهبرداری از بیمه را دارند. یک زمانی ما بیمه می‌فروختیم و تعهدمان 8 میلیون تومان بود و دیه 40 میلیون است. الان ما داریم معادل مبلغ دیه بیمه نامه می‌فروشیم یعنی 280 میلیون تومان. با بیمه نامه 280 میلیون طرف انگیزه پیدا می‌کند.
در پرونده دیگری خانمی دو قلو باردار بوده و پرایدی در اتوبان از روی پای (کفش) این خانم رد می‌شود و ایشان می‌افتند زمین. کروکی کشیده می‌شود و انتقال داده می‌شوند به بیمارستان. سقط جنین اتفاق می‌افتد بر اثر آمپولی که برای سقط جنین قبلا زده بودند. این خانم می‌آیند و تقاضای 300 میلیون دیه می‌کنند. بررسی که می‌شود مشخص می‌شود که عین این پرونده در بیمه آسیا تشکیل داده و می‌خواسته بگیرد یعنی برای یک وضع حمل از دو تا بیمه پول بگیرد.
در ادامه میزگرد محمود امر‌اللهی، مدیرعامل شرکت بیمه رازی گفت: طبق آمار، سالانه در امریکا در بیمه درمانی هزینه تقلب بالای 150 میلیارد دلار است. (این آمار برای سال 2003 است.) و عنوان می‌کنند که کلاهبرداری در بیمه‌های تکمیلی درمان بسیار گسترده است و حدود 20درصد از کل خسارت‌های پرداختی است. ما اگر بخواهیم همین را به کشورمان تعمیم بدهیم، می‌گوییم اگر 10درصد از خسارت‌های دریافتی تقلب باشد، باید بررسی کنیم امار پرداختی خسارت در سال 95 چقدر بوده و چه عددی را می‌شود از این نتیجه‌گیری کرد.
بنابراین می‌طلبد که صنعت بیمه بیاید وسازمانی را برای برون رفت از این وضعیت و مقابله با جعل و تقلب کلاهبرداری راه‌اندازی کند. (کارگروهی که کارشان همین باشد) که اولا بتوانند مصادیق جعل و کلاهبرداری را مشخص کنند. ما در خیلی از مفاهیم می‌بینیم که برداشت‌ها متفاوت است. این کار گروه اولا می‌تواند مصادیق را مشخص کند بعد بحث آموزش را جدی بگیرد: آموزش به پرسنل، آموزش به بیمه‌گذاران، آموزش به بیمه‌شدگان، آموزش به ذینفعان بیمه‌یی که دچار آسیب نشوند و به عنوان زیان‌دیده وسواستفاده شده قرار نگیرند و هم خدایی نکرده خودشان سهوا مرتکب این خطا نشوند. بنابراین ما با این کارگروه و تشکل می‌توانیم به مصاف با کسانی برویم که باعث شدند قیمت تمام شده محصولات بیمه بالابرود و طبیعتا هزینه‌اش را هم مردم می‌دهند و هم شرکت‌های بیمه. بحث‌های حقوقی هم در این مورد بسیار موسع است که دراین کارگروه می‌تواند تعیین تکلیف شود.
در ادامه جلسه مصطفی زندی مدیر روابط عمومی بیمه مرکزی گفت: بحث‌های خوبی مطرح شد و سوالی در این زمینه قابل تامل است. آیا آماری از میزان کلاهبرداری و تقلب در صنعت بیمه وجود دارد؟ یعنی اگر رقم تقلب در صنعت بیمه آنقدرها سنگین نباشد شاید نیازی به تشکیل سازمان مقابله با تخلفات و حتی تشکیل یک کارگروه نیست اما اگر ارقام جدی و تامل‌برانگیز باشد باید در این خصوص چاره‌اندیشی کرد.
