سال ۹۲ بود که مصوبه «بیمه درمان اعتیاد» ابلاغ و اجرای آن الزام‌آور شد، اما با گذشت سال‌ها از ابلاغ این قانون می‌بینیم که استقبال چندانی از آن نشد؛ بطوریکه نه کلینیک‌های درمان اعتیاد تمایلی به عقد قرارداد با بیمه داشتند و نه افراد معتاد آشنایی چندانی با این مراکز...
حالا با گذشت پنج سال از ابلاغ این مصوبه باید به سوالاتی پاسخ دهیم که شاید ذهن بسیاری از مردم درگیر با بیماری اعتیاد را به خود مشغول کرده است؛ چه کسانی می‌توانند از بیمه درمان اعتیاد بهره‌مند شوند، این بیمه چه خدماتی را شامل می‌شود، آیا میزان استفاده از بیمه درمان اعتیاد سقف دارد، چند کلینیک درمان اعتیاد در کشور خدمات‌شان را تحت پوشش بیمه ارائه می‌کنند، برای استفاده از بیمه درمان اعتیاد چقدر باید پول پرداخت کرد، تکلیف معتادان متجاهر یا زندانیانی معتادی که تمایل به ترک اعتیاد دارند، چیست؟ و...
کوروش فرزین، مدیرکل دفتر مدیریت خدمات بیمه سلامت عمومی سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به جزییات بحث بیمه درمان اعتیاد، به ایسنا گفت: اعتبارات تخصیص یافته به سازمان بیمه سلامت در سال ۹۶ جهت پوشش هزینه‌های درمان سر پایی ترک اعتیاد رقمی بالغ بر ۷۸ میلیارد تومان بوده که در ردیف اعتباری تخصیصی سازمان برنامه و بودجه با سقف جمعیتی بالغ بر ۶۰ هزار نفر در نظر گرفته شده است، اما عملا این بودجه ماهیت سرانه‌یی ندارد. او با بیان اینکه از ابتدای شروع طرح بیمه درمان اعتیاد در کل کشور تاکنون حدود ۳۴ هزار نفر در قالب این برنامه از سازمان، خدمات دریافت کرده‌اند، افزود: این افراد فقط بیمه‌شدگان سازمان بیمه سلامت نیستند، بلکه بیمه‌شدگان دارای دفترچه معتبر کلیه سازمان‌های بیمه‌گر را شامل می‌شوند. بنابراین افراد دارای دفترچه بیمه معتبر پایه می‌توانند در صورت مراجعه به مراکز طرف قرارداد سازمان، خدمات موصوف را با پوشش بیمه‌یی دریافت کنند. فرزین با بیان اینکه سرانه مصوب جهت پوشش خدمات بسته بیمه پایه درمان، در سال ۹۶ مبلغ ۴۰ هزار تومان است، ادامه داد: البته اعتبارات درمان اعتیاد خارج از این سرانه بوده و به صورت جداگانه و نشاندار به سازمان بیمه سلامت تخصیص می‌یابد. این اعتبارات تنها قابلیت هزینه‌کرد در این سرفصل را خواهد داشت و در صورت عدم هزینه‌کرد اعتبارات در پایان سال به خزانه دولت برگشت داده می‌شود.
فرزین با بیان اینکه خدمات بستری جزو بسته خدمتی بیمه درمان اعتیاد نیست، ادامه داد: خدمات ترک اعتیاد سرپایی مورد تعهد بالغ بر ۹ ردیف خدمتی است که این ردیف‌ها در برخی سرفصل‌ها به صورت بسته‌ای، شامل ریز خدماتی است که در طول مدت تنظیم شده هر بسته، به فرد بیمه‌شده ارائه می‌شود. این ردیف‌ها به پیشنهاد مشترک وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان مدیرت و برنامه‌ریزی وقت، به تصویب هیات دولت رسیده و جهت اجرا به سازمان بیمه سلامت ایران ابلاغ شده است. بر این اساس افرادیکه تمایل به دریافت این خدمات دارند، می‌توانند با پرداخت ۳۰ در صد تعرفه‌های دولتی به عنوان فرانشیز، در مراکز طرف قرارداد از مزایای پوشش بیمه‌یی درمان اعتیاد برخوردار شوند.
مدیرکل دفتر مدیریت خدمات بیمه سلامت عمومی سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به پرداخت سهم ۷۰ درصدی این سازمان برای خدمات درمان اعتیاد، گفت: در سال‌های گذشته میزان اعتبارات تخصیص یافته به سازمان بیمه سلامت در حوزه درمان اعتیاد متفاوت بوده و خوشبختانه از یک سیر صعودی برخوردار بوده است. نکته قابل توجه در این باره این است که هزینه ما در حوزه درمان اعتیاد تاکنون معمولا کمتر از اعتباری است که به سازمان بیمه سلامت داده شده است که این موضوع می‌تواند دلایل متعددی داشته باشد، از قبیل عدم استقبال مراکز در عقد قرارداد با سازمان یا عدم تمایل افراد جهت دریافت خدمات به صورت بیمه‌یی و ثبت اطلاعات هویتی آنها با وجود اینکه کلیه اطلاعات ثبت شده از بیمه‌شدگان در سازمان جنبه‌یی کاملا محرمانه دارد.
وی در پاسخ به اینکه با توجه به بازگشت‌پذیر بودن اعتیاد آیا ارائه درمان‌های ترک اعتیاد به صورت بیمه، سقف دارد؟ گفت: در سال ۹۳ که ابتدای اجرای طرح بیمه درمان اعتیاد بود، اعلام کردند که هر فرد فقط یکسال می‌تواند از این بسته استفاده کند، اما در حال حاضر استفاده از بیمه درمان اعتیاد برای افراد سقفی ندارد. البته اگر زمانی اعتبارات کفاف هزینه‌های این حوزه را ندهد، ممکن است برای ارائه خدمات سقف‌گذاری اعمال شود.
فرزین با بیان اینکه در ابتدای اجرای طرح بیمه درمان اعتیاد قرار بود این خدمات برای جمعیت هدف یعنی زنان، کودکان و افراد بی‌بضاعت هزینه شود، گفت: این درحالی است که به دلیل کم بودن تعداد مراجعین، فعلا این محدودیت اعمال نشده است. اما اگر یک زمانی اعتبارات کفاف ندهد، ممکن است سقف قائل شده یا یک جمعیت هدف برایش تعیین کنند. البته در حال حاضر همه معتادانی که دارای بیمه پایه هستند، بدون هیچ سقفی می‌توانند به مراکز طرف قرارداد ما مراجعه کرده و خدمات ترک اعتیاد را دریافت کنند.
تعداد کلینیک‌های درمان اعتیاد با
بیمه سلامت
مدیرکل دفتر مدیریت خدمات بیمه سلامت عمومی سازمان بیمه سلامت درباره تعداد مراکز ترک اعتیاد طرف قرارداد با بیمه نیز گفت: در این حوزه ما با تمام کلینیک‌های دولتی سراسر کشور عقد قرارداد کرده‌ایم. بعد از اجرای این برنامه در سال ابتدایی، محدودیت‌ها برای مراکز خصوصی برداشته شد؛ بطوریکه در حال حاضر هم مراکز دولتی و هم برخی از مراکز خصوصی با ما طرف قرارداد هستند. همچنین طی جلساتی که امسال با کمیته درمان داشتیم، مراکز درمان اعتیاد دولتی مکلف شدند تا حتما با سازمان بیمه سلامت طرف قرارداد باشند. بنابراین اگر مرکزی هم طرف قرارداد ما نبوده، طی سال گذشته و امسال عقد قرارداد کرده‌اند.
فرزین با بیان اینکه در حوزه درمان اعتیاد و عقد قرارداد با مراکز درمان اعتیاد خصوصی یک کمیته استانی متشکل از معاون درمان دانشگاه‌های ذی‌ربط، ادارات کل سازمان بیمه سلامت و ستاد مبارزه با مواد مخدر و... وجود دارد که کار سیاست‌گذاری را در استان‌های خودشان انجام می‌دهند، گفت: چراکه نمی‌توان در یک استان با همه مراکز خصوصی عقد قرارداد کرد. بنابراین بستن قرارداد با مراکز خصوصی که در حاشیه شهرها هستند و جمعیت بیشتری را پوشش می‌دهند، در اولویت است و بر اساس نظر کمیته درمان استان با آنها عقد قراراداد انجام می‌شود. مگر اینکه آن مرکز خودش نخواهد با ما عقد قرارداد کند، زیرا این کار برای مراکز خصوصی درمان اعتیاد اجباری نیست.
برای درمان اعتیاد چقدر باید پول پرداخت؟
وی با بیان اینکه البته مراکز خصوصی درمان اعتیاد مجاز نیستند که هر تعرفه‌یی را از افراد دریافت کنند و حتما باید در چارچوب تعرفه مصوب کار کنند، گفت: سازمان بیمه سلامت هم بر اساس تعرفه دولتی پرداخت‌هایش را انجام می‌دهد. بر این اساس ما به مراکز خصوصی طرف قراردادمان اجازه داده‌ایم که مانند سایر مراکز طرف قرارداد، مابه‌التفاوت تعرفه دولتی و خصوصی را از مراجعه‌کننده دریافت کنند. یعنی ما ۷۰ درصد تعرفه دولتی را پرداخت می‌کنیم و مراجعه‌کننده بیمه‌شده ۳۰ درصد فرانشیز را می‌پردازد. حال اگر مراجعه‌کننده‌یی به یک مرکز خصوصی درمان اعتیاد طرف قرارداد با بیمه مراجعه کند، علاوه بر ۳۰ درصد فرانشیز باید مابه‌التفاوت تعرفه بخش دولتی و خصوصی را هم از جیب پرداخت کند. به عنوان مثال بابت یک بسته ۲۰ هزار تومانی، ۱۳ هزار تومان را بیمار به عنوان فرانشیز و مابه‌التفاوت تعرفه دولتی و خصوصی از جیب می‌پردازد و ۷ هزار تومان هم سازمان بیمه سلامت پرداخت می‌کند.
