گروه غذا و دارو علی اسدی‌خمامی
نخستین کارگاه از مجموعه کارگاه‌های تخصصی اقتصاد سلامت، صبح روز پنج‌شنبه برگزار شد. در این کارگاه که تدریس آن را یکی از متخصصان اقتصاد سلامت مجارستان بر عهده داشت، مسوولان سازمان غذا و دارو و همچنین نمایندگان شرکت‌های داروسازی و داروسازان حضور داشتند. بحث محوری این کارگاه، نحوه قیمت‌گذاری داروهای جدید و تصمیم‌گیری برای توزیع دارو و خدمات درمانی بود. بحثی که نهایتا به لزوم ورود تحلیل هزینه - فایده به مساله تخصیص خدمات درمانی به بیمارانی که به آن نیاز دارند، منجر شد. در تحلیل هزینه و فایده، آنچه اهمیت دارد، منابع است و نحوه تخصیصش. حفظ جان همه افراد هیچ‌گاه به‌عنوان یک اصل یا محدودیت ذاتی در مسائل هزینه - فایده‌یی مطرح نمی‌شود و نقطه‌ضعف این تحلیل نیز در همین مساله است.
وقتی 2درمان مشابه برای یک بیماری وجود دارد، کدام یک باید انتخاب شود؟ چه عواملی در آن دخیل است؟ و نقش عامل اقتصادی چیست؟ اینها سوالاتی است که یک اقتصاددان، بهتر از یک پزشک می‌تواند به آن پاسخ دهد. اما اقتصاددان هم اگر از بعضی مسائل تخصصی پزشکی اطلاع نداشته باشد، مشکل بتواند در این مورد اظهارنظر کند و اینجاست که جای خالی «اقتصاد سلامت» احساس می‌شود. حال دانشگاه علوم پزشکی تهران با همکاری سازمان غذا و دارو تصمیم گرفته است این جای خالی را پر کند. برگزاری مجموعه کارگاه‌های تخصصی اقتصاد سلامت، پاسخی است به این کمبود. نخستین کارگاه از این مجموعه کارگاه‌ها، روز پنج‌شنبه، 29 مرداد در هتل اسپیناس تهران برگزار شد و عنوان «دسترسی عادلانه به درمان‌های نوآور، حق هر بیمار» را یدک می‌کشید. کارگاه با یک سخنرانی کوتاه آغاز شد و سپس با نشست‌های تخصصی ادامه پیدا کرد.
علت گرانی داروهای خاص
دکترشکوفه نیکفر، دبیرکل شورای تدوین و بررسی سازمان غذا و دارو و همچنین معاون تحقیق و توسعه ریاست این سازمان نشست را با سخنرانی خود آغاز کرد. وی ابتدا به بررسی اجمالی نظام ارزش‌گذاری دارویی و بازپرداخت در ایران پرداخت و نحوه اضافه شدن یک دارو به فهرست رسمی دارویی کشور را تشریح کرد. به گفته او، برای اضافه شدن یک دارو به فهرست دارویی، ابتدا به نظر کارشناسی نهاد‌های دارویی سایر کشورها رجوع شده، سپس تجارب استفاده از آن دارو در سایر نقاط جهان بررسی می‌شود. در نهایت تصمیم‌گیری در مورد ثبت داروی جدید در فهرست کشور، به شورایی که این وظیفه را بر عهده دارد، محول می‌شود. به گفته نیکفر، این شورا که در سازمان غذا و دارو تشکیل شده، متشکل از پزشکان، اقتصاددانان و نمایندگان نهاد‌های متولی مانند سازمان نظام پزشکی و بیمه‌هاست. هر داروی جدید، بعد از عبور از مراحل گفته شده، در فهرست داروهای مجاز کشور ثبت می‌شود و سپس نوبت به قیمت‌گذاری آن می‌رسد. قدرت خرید مردم نیز یکی از عواملی است که در این مساله مورد توجه قرار می‌گیرد.
معاونت تحقیق و توسعه سازمان غذا و دارو، به تولیدات دارو در داخل کشور اشاره کرد و گفت که بسیاری از داروها در ایران به صورت بومی تولید می‌شوند. همچنین دسترسی به دارو در ایران مناسب است. به‌طوری که تا 50درصد داروهای ثبت شده سرطان در دنیا، در ایران پیدا می‌شوند و این رقم در بسیاری کشورها نزدیک 20درصد است.
اما مشکلی که وجود دارد، محدودیت منابع است. این محدودیت، اجازه نمی‌دهد که برخی درمان‌های با کیفیت‌تر به کشور وارد شود. به هر حال نمی‌توان تمام منابع را صرف درمان کرد و باید به سایر مسائل اجتماعی نیز توجه داشت. مساله دیگر این است که در مورد داروهای خاص بیماری‌های خاص و پرخرج، نظام توزیع مناسبی وجود ندارد و این مساله باعث شده که داروهای بیمار‌های صعب‌العلاج یا لاعلاج گران‌قیمت باشد.
وی در نهایت به این مساله اشاره کرد که با استفاده از علوم نوین و مدل‌های مناسب اقتصادی، می‌توان بر این مشکلات فائق آمد. برگزاری چنین کارگاه‌هایی هم تلاشی برای استفاده از این علوم و تجربه سایر کشورها در حوزه توزیع خدمات درمانی است.
انتخاب دارو با تحلیل هزینه - فایده
بعد از سخنرانی دکتر نیکفر، نوبت به مدعو مراسم رسید تا در کارگاه آموزشی تدریس کند. دکتر زولاتان کالو، استاد اقتصاد سلامت در دانشگاهELTE واقع در بوداپست مجارستان است و در دانشگاه یورک تحصیل کرده است. وی گفت که از کشوری می‌آید که مانند ایران با محدودیت منابع روبه‌روست اما مجارستان علاقه دارد تا به دستاوردهای مثبت کشورهای ثروتمند دست پیدا کند. به همین جهت در 20سال گذشته روی مبحث اقتصاد سلامت تمرکز کرده تا بتواند با تخصیص بهینه منابع در حوزه درمان، بهترین امکانات درمانی ممکن را برای شهروندان فراهم آورد.
کالو در ادامه درباره نحوه ارزش‌گذاری داروهای نو صحبت کرد. به گفته او، ارزش یک دارو بر 2 عامل مبتنی است؛ ارزش تفاضلی و قیمت مقایسه‌یی.
ارزش تفاضلی در مورد داروهای نوظهور، برابر است با سود کلینیکال و سود کلینیکال، منفعتی است که در اثر استفاده از داروی جدید که اثربخشی بالاتری دارد به دست می‌آید. افزایش کارایی، کاهش استفاده از منابع سلامت، تسریع فرآیند درمان و بهبود وضعیت سلامت بیماران از جمله عواملی است که سود کلینیکال را تشکیل می‌دهد. قیمت مقایسه‌یی نیز قیمت داروی جدید، نسبت به سایر داروهای موجود و درمان‌های جایگزین است. به اعتقاد کالو، اگر داروی جدید اثربخشی بیشتری دارد، باید قیمت بیشتری هم داشته باشد. چرا که از طرفی هزینه تحقیق و توسعه برای تولید آن بالا بوده است و از طرف دیگر، اثربخشی بیشتر، به معنای کیفیت بالاتر است و کالای با کیفیت‌تر، قیمت بیشتری دارد. به همین دلیل این صحبت که داروی جدید و قدیمی باید هم قیمت باشند، دور از
انصاف است.
ارزش اقتصادی داروی جدید برابراست با جمع قیمت مقایسه‌یی آن با ارزش تفاضلی‌اش و دارویی که ارزش اقتصادی بالاتری دارد، سهم بیشتری از منابع را مصرف می‌کند. بنابراین استفاده از داروی جدید با اثربخشی بالاتر الزاما به‌صرفه نیست.
این استاد اقتصاد در نهایت به ارائه تمرین‌هایی پرداخت که با توجه به شرایط و واقعیات اقتصادی ایران طراحی شده بودند و به مدیران و مسوولان در تصمیم‌گیری برای انتخاب بهینه روش‌های درمان، کمک می‌کردند. او به این مساله اشاره کرد که باید دارو یا روش درمانی انتخاب شود که بیشترین منفعت اجتماعی را داشته باشد و در عین حال سود تولید‌کننده را نیز تامین کند. کالو نشان داد که چگونه می‌توان با استفاده از تحلیل هزینه - فایده، درمانی را انتخاب کرد که برای بیماران مناسب باشد و حداکثر منافع را تامین کند.
حذف بخش خصوصی به نفع نیست
اما تلاش برای تامین سود تولید‌کننده خدمات سلامت، تجاری‌سازی درمان محسوب نمی‌شود؟ و آیا تجاری‌سازی درمان، به معنای خرید‌وفروش جان بیماران نیست؟ چگونه می‌توان جان بیماران را قیمت‌گذاری کرد؟
«تعادل» در حاشیه این کارگاه تخصصی و برای یافتن پاسخ این سوال‌ها، به سراغ زولاتان کالو رفت. او در جواب گفت: «وقتی منابع محدود است، ارزش درمان از ارزش زندگی بالاتر است و باید طوری تصمیم گرفت که بتوان حداکثر امکانات درمانی را فراهم کرد. اگر کشوری ثروتمند است، می‌تواند بهترین امکانات درمانی را برای بیماران فراهم کند. ولی کشورهایی که منابع محدود دارند باید به سراغ روش‌هایی بروند که جان تعداد بیشتری بیمار را نجات می‌دهند.»البته کالو پاسخ واضحی به سوال «تعادل» درباره تاثیر حذف نفع خصوصی از فرآیند درمان بر منابع سلامت نداد.
«تعادل» همچنین سوال‌های خود را را از مجید چراغعلی، مشاور ریاست سازمان غذا و دارو پرسید. چراغعلی گفت که قیمت‌گذاری بر جان انسان، کار سختی‌است، اما آلترناتیوی برای آن وجود ندارد. «این واقعیت تلخی است، اما راهی جز این نداریم.» وی به دیه اشاره کرد و گفت که دیه هم در واقع نوعی قیمت‌گذاری بر جان انسان است. اما به هرحال مجبوریم قیمتی را تعیین کنیم تا کسانی که ملزم به پرداخت دیه هستند، پرداخت کنند. چراغعلی همچنین گفت: «به علت محدودیت منابع دولتی، امکان حذف بخش خصوصی از درمان وجود ندارد و نهایتا دولت می‌تواند از بخش خصوصی خرید خدمت کند.»
