سوء استفادهگران حوزه تجهیزات پزشکی، به دنبال مدیریت معاونت درمان هستند
گروه غذا و دارو علی اسدی خمامی
ساعت 30:19عصر است و در راه منزلم که تلفن زنگ میزند. هاشمی مدیر روابط عمومی سازمان غذا و داروست و میگوید: «مصاحبهیی که منتظرش بودی جور شد!» مصاحبه با رسول دیناروند، رییس سازمان غذا و دارو. همین حالا و تلفنی. سازمان غذا و دارو همان سازمانی است که رییس آن معاون وزیر است و تازگیها درگیریهای زیادی دارد. از یک طرف با داروسازها و داروخانهها، از طرفی با واردکنندگان تجهیزات پزشکی و از طرف دیگر با پزشکان و مدیرانی که معتقدند این سازمان در کار دیگر معاونتهای وزارتخانه دخالت میکند. به دفتر روزنامه برمیگردم تا تماس گرفته و مصاحبه را شروع کنم. فرصتی است که بهراحتی دست نمیدهد. این را هم من میدانم، هم معاون وزیر. مصاحبه را شروع میکنیم. دیناروند صدای گرمی دارد و شمرده شمرده سخن میگوید، واضح و متین. اما تاحدودی از محافظهکاری همیشگیاش خبری نیست و لحنش به تندی میزند. حرف میزنیم و مصاحبه ادامه پیدا میکند تا اذان مغرب را میگویند.
آیا سازمان غذا و دارو، بهعنوان متولی تجهیزات پزشکی، نظارتی بر خدمات پس از فروش این محصولات دارد؟
حوزه تجهیزات پزشکی بخشهای مختلفی دارد. یکی از بخشهای اصلی که توسط سازمان غذا و دارو نظارت میشود، حوزه مربوط به ورود تجهیزات پزشکی یا تولید در داخل کشور است که این باید تاییدیه سازمان غذا و دارو را بگیرد. این تاییدیه، شامل کیفیت، ایمنی و سلامت محصولات پزشکی میشود. این تجهیزات از دستگاههای بسیار پیشرفته تا وسایل یکبار مصرف را شامل است. تجهیزات پزشکی از نظر ارزیابی خطر نیز دستههای مختلفی دارند که در چهار گروه A، B، C و D طبقهبندی میشوند. گروههای کمخطر که A و B است مواردی مانند دستکشهای جراحی را در برمیگیرد. وسایلی که در گروه D هستند هم پرخطر و هم حساس، مانند یک اِستِنت دارویی که در رگهای قلبی قرار میگیرد. مبحث تجهیزات پزشکی یک حوزه وسیع است و عمده فعالیت ما نظارت بر کیفیت، ایمنی و سلامت این فرآوردههاست. اما در مورد دستگاهها، شرکتهایی که اجازه دارند این دستگاهها را در کشور عرضه کنند، موظفند که خدمات پس از فروش ارایه دهند یا خودشان بهصورت مستقیم یا شرکتهای مهندسی پزشکی که با آنها قرارداد دارند. این مساله را سازمان کنترل میکند.
سازمان بهتازگی برای نظارت بیشتر در زمینه تجهیزات پزشکی، سامانهیی راهاندازی کرده است. در این سامانه تعدادی کالای نمونه معرفی میشوند و قیمتشان بهعنوان قیمت مرجع اعلام میشود. بسیاری از تولیدکنندگان و واردکنندگان تجهیزات پزشکی معتقدند که این مساله بهنوعی تبلیغ رایگان برای کالای معرفی شده است و برای شرکت واردکننده یا تولیدکننده، انحصار ایجاد میکند. نظر شما در این مورد چیست؟
نه، اینطور نیست. در مورد تولید داخل، اصلا هیچ محدودیت و منعی نداریم. یعنی کالاهای تولید داخل همه از نظر ما مورد تایید هستند برای اینکه در بیمارستانهای دولتی استفاده شوند. اما در مورد این سایت و قیمتگذاری، برای این است که ما میخواهیم بهعنوان دولت از قدرت خرید خودمان استفاده کنیم، برای اینکه کالاهایی که هزینه کمتری به مردم، بیمهها و دولت وارد میکند را خریداری کنیم. فرض کنید مثلا در مورد آنژیوکت یا وسیله مصرفی دیگری 15واردکننده در کشور وجود دارد و 2تولیدکننده. قیمت محصول اینها متفاوت است و ما نمیتوانیم بیمارستانها را رها کنیم تا هرکدام را که میخواهند بخرند، بنابراین ما این کالاها را درجهبندی میکنیم. این درجهبندی هم عمدتا براساس نظر کارشناسان و مصرفکنندگان و در مورد کالاهای تخصصی نظر پزشکان است. این کالاها رتبهبندی شده، براساس رتبهبندی و فراخوان، یک محدوده قیمتی تعیین میشود. آن محدوده را باید شرکتهای مختلف واردکننده رعایت کنند. اگر شرکتی این محدوده قیمتی را رعایت نکند، به بیمارستانها اعلام میشود که قیمت کالا مورد تایید نیست و نمیتوانند از آن شرکت خرید کنند. لیستی که ما اعلام میکنیم، لیست محدودی نیست که برای کسی تبلیغ شود. لیست اکثریت تامینکنندگانی است که آن محدوده قیمتی را رعایت کردهاند. اگر کسی میخواهد محصولش را با قیمت بالاتر بفروشد که فراتر از قیمتی است که ما تعیین میکنیم، طبیعتا در فهرست ما جایی ندارد.
درمورد نظارت سازمان غذا و دارو بر تجهیزات پزشکی، مشکلی وجود دارد. بسیاری از روسای بیمارستانها معتقدند که بخش تجهیزات پزشکی سابقا زیرنظر معاونت درمان بوده و باید مجددا به همان مجموعه برگردد. اصلا چه لزومی وجود دارد که این بخش، زیرنظر سازمان غذا و دارو برود؟
لزومش واضح است. در هیچ جای دنیا مصرفکننده مسوولیت کالا را از نظر کنترل کیفیت و قیمت ندارد. معاونت درمان و پزشکان، مصرفکننده این کالاها هستند، بنابراین آنها میتوانند اعلام نیاز کرده، پیگیری و مصرف کنند. اما دستگاه نظارتی باید جای دیگری باشد. قاعدتا منافع عدهیی، با این کار خطر افتاده است. سختگیریهایی که در سازمان غذا و دارو شده برای کاهش قیمت وسایل، منافع عدهیی را تهدید میکند، بنابراین دوست دارند که به دوران گذشته بازگردند. این میسر نیست و چنین اتفاقی قاعدتا نمیافتد. اکثر دانشگاههای علوم پزشکی و اکثر بیمارستانها الان تایید میکنند که وضعیت بهتر شده و به نفعشان است که جای دیگری این مساله را مدیریت کند. مبحث تجهیزات پزشکی از آن حالت آشفتگی گذشته درآمده است. از زمانی که طرح تحول سلامت شروع شده و سازمان غذا و دارو در موضع کنترل قیمت دارو و تجهیزات پزشکی وارد شده، قیمتها به میزان بسیار زیادی کاهش پیدا کرده است. قبلا یک بیمار ممکن بود برای یک استنت قلبی تا 4میلیون تومان هزینه کند. الان سقف قیمتی آن یکمیلیون و 400هزار تومان است. لنز چشمی در سال92، 450هزار تومان عرضه میشد، درحالی که قیمتش در حال حاضر 200هزار تومان است. همان برند و همان کالا. در مورد وسایل ارتوپدی و کاشتنی بهشدت کنترل شده و قیمتها کاهش پیدا کرده است. از سوءاستفادههای مختلف هم جلوگیری شده. متاسفانه در بعضی جاها فسادهایی ایجاد شده بود. کالایی را با زور و تبلیغات و درصد به جایی تحمیل میکردند. پزشکی کالایی را در بدن بیمار میگذاشت، قیمت واقعی این کالا 2میلیون تومان بود، درحالی که هزینه برای بیمار مثلا 5میلیون تومان میشد. 3میلیون تومان بقیه صرف سوءاستفاده، تبلیغ، مسافرت و از این کارها میشد. جلوی آن کارها گرفته شده و بهنظر من باز هم جا دارد که شفافسازیها بیشتر شود و حساب و کتاب منظمتر و از سوءاستفادههایی که در این بخش وجود دارد، جلوگیری شود. ما در مورد دارو هم همین کار را کردیم. قیمت بسیاری از داروهای وارداتی گرانقیمت کاهش یافته است. کاهش وابستگی ما به خارج، بحث اقتصاد مقاومتی و بحث جلوگیری از هزینههای القایی، همه جزو اسناد بالادستی ما و سیاستهای مصوب و ابلاغی مقام معظم رهبری است. اینها جزو برنامههای دولت و خواستههای جدی وزیر بهداشت است. اینها کارهایی است که باید انجام شود و راهی هم جز این نیست که عدهیی فشار تحمل کنند. این عده مجبورند از سودهای کلانی که میبردند صرفنظر کنند و در شرایطی منطقی، با سودی منطقی به فعالیت ادامه دهند.
مساله دیگری که درمورد تجهیزات پزشکی وجود دارد، واردات آن با ارز دولتی است. کدام بخش از این تجهیزات با ارز دولتی و کدام بخش با ارز آزاد وارد کشور میشوند؟
الان اختلاف بین ارز دولتی و ارز آزاد بسیار ناچیز است و شدید نیست. این اختلاف حدود 10درصد است. بسیاری اوقات تامینکنندگان تجهیزات پزشکی ترجیح میدهند که در صف گرفتن ارز دولتی نایستند. ترجیح میدهند زودتر از طریق صرافی حواله کنند و منتظر بروکراسی تخصیص ارز نمانند. بسیاری از تولیدکنندگان -و نه واردکنندگان- دارو هم ترجیح میدهند که ارز نگیرند و ماده اولیه را از طریق صرافی وارد کنند، چون فاصله و اختلاف قیمت بالا نیست. در مورد تجهیزات پزشکی، سعی میکنیم به آن دسته که مصرفی هستند و باید شدیدا کنترل قیمت شوند یا دستگاههای پیشرفتهیی که در بیمارستانها نصب میشوند حتما ارز تخصصی دهیم چراکه هم قیمت را کاهش دهیم، هم از اختلاف 8-7درصدی که ناشی از تفاوت قیمت ارز است استفاده کنیم، هم قیمت را کنترل کنیم.
در آن صورت، باتوجه به اینکه قیمت وضع شده از طرف شما ثابت است، کسی که ارز مبادلاتی میگیرد بیشتر از کسی که نمیگیرد سود میکند.
بدیهی است که اختلاف قیمتی وجود دارد و کسی که ارز مبادلاتی میگیرد، کمی هزینهاش پایینتر است. اما ما درمورد تخصیص ارز در یک گروه کالایی هیچگونه تبعیضی قائل نمیشویم. مثلا استنت قلبی مشمول دریافت ارز دولتی است. حالا اگر یک واردکننده ترجیح بدهد که ارز وارداتی نگیرد، خودش مقصر است.
یکی دیگر از مواردی که سازمان شما با آن درگیر است، بحث داروخانههاست. این سوال مطرح است که وقتی هزینه تاسیس یک داروخانه رقمی بالاتر از یکمیلیارد تومان است، چگونه یک داروخانه غیرمجاز میتواند شروع به فعالیت کند؟
داروخانه غیرمجاز معمولا توسط اشخاص تاسیس نمیشود. این مساله را با نهادهای دولتی و شبهدولتی داریم. یعنی مثلا نهادی یا دستگاهی، با اجازه جایی که خود حق صدور مجوز داروخانه را ندارد داروخانهیی را تاسیس میکند. تابواش را بالا میبرد و فعالیتش را با قلدری ادامه میدهد. گاهی اوقات حمایت مسوولین آن شهر را هم دارد و کسی نمیتواند آن داروخانه را تعطیل کند. ما نمونههایی از این داریم، البته خیلی کم هست. هر از چند سال یکبار ممکن است داروخانهیی غیرمجازی تاسیس شود، به این معنا که مجوزی دریافت نکرده است.
بعضی داروها هستند که غیرمجازند، اما در داروخانههایی که مجوز دارند، توزیع میشوند. سازمان غذا و دارو چگونه بر این موضوع نظارت میکند؟
داروهای غیرمجاز و قاچاق، عمدتا در داروخانه عرضه نمیشوند و عرضه آنها خارج از داروخانه است. به صورت پیک هست، به صورت تبلیغ ماهوارهیی هست، به صورت عرضه در مکانهای غیرداروخانه هست. مکانهایی که معروف هستند، به عنوان مثال در تهران خیابان ناصرخسرو. هر شهر بزرگی هم جایی شبیه این را دارد. عمده عرضه کالاهای قاچاق و تقلبی در اینجور جاهاست. به همین دلیل است که ما به مردم میگوییم برای گرفتن دارو یا کالاهای مرتبط با سلامت، حتما به داروخانه مراجعه کنند. چون شانس اینکه یک داروخانه تخلف کند، خیلی کمتر است. اما آیا در یک داروخانه ممکن است تخلف صورت بگیرد؟ بله! یعنی یک داروخانه هم میتواند مرکز عرضه یک کالای غیرمجاز باشد. شانسش خیلی کم است اما ممکن است و ما نمیتوانیم این مساله را رد کنیم. به همین دلیل است که روی داروخانهها نظارت میشود و خدای ناکرده اگر تخلفی صورت بگیرد، برخورد میشود.
این داروهای غیرمجاز، چرا مجاز اعلام نمیشوند که دیگر کسی به سمت قاچاق آنها نرود؟
بخش بزرگی از داروهای غیرمجاز، داروهایی نیستند که ما مجاز باشیم به آنها مجوز بدهیم. داروهایی که برای مصارف جنسی هست، داروهای مخدر، داروهای سقط جنین، دوپینگ، بدنسازی. اینها چیزهایی است که تحویلش به افراد غیرمجازه و پاسخگویی به این نیاز کاذب و غیر ضروری را معمولا شبکه قاچاق انجام میدهد.
ما نمیتوانیم آن را حل کنیم. اما داروهایی هستند که به علت کمبود، ممکن است شبکه قاچاق بخواهد وارد شود و آن را تامین کند. ما این را به حداقل رساندیم. کمبودهای دارویی ما مثل سال91 نیست. اواخر سال92 توانستیم بحران دارویی را حل کنیم. الان هم که اواسط سال94 است، کمبودهای دارویی ما کماکان زیر 30 قلم است که تلاش میکنیم آن را کمتر کنیم. اما اینگونه نیست که بتوانیم آن را صفر کنیم. لذا ناصرخسرو عمدتا برای بخش دوم نیست، برای آن بخش اول است. یک جاهایی هم هست که ما برای حمایت از صنعت داروسازی داخلی کشور و تولید داخل، واردات داروهای مشابه داخل را محدود کردیم. اینجا هم ممکن است سوراخی شود برای قاچاق. یعنی قاچاق داروهای خارجی که مشابه تولید داخل هستند. ما فکر میکنیم اینجا کار فرهنگی و فرهنگسازی باید صورت بگیرد. به خصوص در مورد جامعه پزشکان. این وظیفه صنعت داروسازی است که از محصولات خودش دفاع کند. ما هم حمایت میکنیم. برای اینکه ما مردم را مجبور نکنیم دارویی را که کیفیتش مورد تایید است و مشکلی ندارد را نخرند و به جایش بروند و داروی مشابه خارجی را که به صورت قانونی وارد نشده، قاچاق است و ممکن است تقلبی باشد را خریداری کنند. این نیاز به کار فرهنگی و تلاش ما دارد به عنوان وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو و کمکی که خود تولیدکنندگان میکنند.
در کل آیا این حجم دخالت دولت در بحث دارو قابل توجیه است؟ بسیاری از کارخانههای داروسازی معتقدند که قیمتگذاری داروها از طرف سازمان شما، حاشیه سود آنها را کاهش داده و حتی به زیاندهی رسانده است.
نظامهایی که کنترل قیمت یا قیمتگذاری ندارند در دنیا بسیار محدود هستند. کشورهایی که در آنها آزادسازی کامل قیمت دارو وجود دارد، خیلی کم هستند. نمونهاش آمریکاست. در این کشور قیمتگذاری توسط دولت انجام نمیشود. به همین دلیل هم هست که سرانه دارویی در آن کشور، در سال بالای 1000دلار است. در ایران این رقم 50دلار است. لذا کنترل قیمت در همه دنیا وجود دارد. در ایران هم طبق قانون انجام میشود. تولیدکنندهها همواره ناراضی هستند، اما من فکر میکنم راه درآمد در صنعت این نیست که قیمت را افزایش دهیم. راهش این است که بهرهوری را بالا ببرند، کیفیت تولید را بالا ببرند و صادرات انجام دهند. راهش این نیست که ما همواره دنبال این باشیم که قیمتها را افزایش بدهیم تا به سود مطلوب برای بنگاه برسیم.
داروخانههای خصوصی هم شاکی هستند. بعد از اجرای طرح تحول سلامت، داروها و کالاهای مورد نیاز بیماران بستری داخل بیمارستانها تامین میشود و کسی به داروخانهها مراجعه نمیکند. این مساله داروخانهها را به زیاندهی رسانده است.
این یک معضل است و واقعیت این است که وجود دارد. در گذشته یک اشتباه جدی رخ داده بود و آن اینکه بیمارستانها کالای مورد نیاز بیمار که دارو و تجهیزات پزشکی بود را تامین نمیکردند. بنابراین بیماران نسخه به دست میرفتند تا این کالاها را خارج از بیمارستان و داخل شهر تهیه کنند. این معضل سبب شده بود که در اطراف بیمارستانها، داروخانههایی تاسیس شوند برای اینکه به این نیاز پاسخ دهند. خوب این کار درستی نیست. واقعیت این است که بیمارستان باید نیاز بیمار را تامین کند. این اصلا منطقی نیست که ما بیمار را برای تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به خارج از بیمارستان بفرستیم. ما این کار را اصلاح کردیم. یعنی ما بیمارستانها را موظف کردیم که نیاز را تامین کنند. این کار سبب شده که مراجعه به آن داروخانههای اطراف بیمارستانها کم شود. راهحل اینکار این نیست که ما دوباره مردم را سرگردان کنیم. راهحل این است که ما یک فکری برای آن داروخانهها بکنیم. بنابراین من قبول دارم که به بعضی داروخانهها آسیب وارد شده، اما ما چارهیی نداریم. یعنی ما بالاخره باید مشکل مردم را حل کنیم در درجه اول. الان هم کار گروههایی هست و مدتها با انجمن داروسازان مذاکره داشتیم که راهحلی پیدا کنیم که این مشکل را حل کنیم.
یکی دیگر از درگیریهای غذا و دارو، متولی واحد درحوزه سلامت غذاست. درحال حاضر سازمانها و نهادهای متفاوتی مانند استاندارد، جهاد کشاورزی و همچنین سازمان شما مسوول کنترل کیفیت غذا در ایران هستند. سازمان غذا و دارو چند وقتی است که به دنبال این است که به عنوان ناظر واحد در این حوزه معرفی شود. آیا به جایگاهی که میخواستید رسیدهاید؟
طبیعتا نه! چون هنوز قانون متولی واحد و یگانهیی را درنظر نگرفته است. ولی به هرحال با توجه به اینکه دبیر شورای عالی سلامت و امنیت غذایی وزیر بهداشت است و دبیرخانه آن شورا در وزارت بهداشت است و این دستگاههایی که اسم بردید و دستگاههای بیشتری عضو آن شورا هستند، ما بالاخره نقش هماهنگ کننده و محوری را در این حوزه داریم. منتها به نظر میرسد که کفایت ندارد. چون گاهی اوقات اختلافنظری وجود دارد و دستگاههای موجود ممکن است نظر آخری را که متعلق به وزارت بهداشت است، رعایت نکنند.
چه راهکاری برای این مشکل وجود دارد؟
راهکار این است که قانون اصلاح شود و سازمان غذا و دارو تقویت شود. این سازمان میتواند نقش محوری را ایفا کند، شبیه کشورهای دیگری که این مساله وجود دارد. به نفع کشور است. الان موازیکاری و گاهی اوقات چندباره کاری میشود. بهتر است که متمرکز بشود. متولی منطقیاش سازمان غذا و دارو خواهد بود. بالاخره سازمانی است که دغدغهاش سلامت مردم است.