گروه غذا و دارو محمدمهدی حاتمی
وزیر بهداشت روز جمعه در برنامه‌یی تلویزیونی به مرور وضعیت کنونی طرح تحول سلامت 18ماه پس از آغاز آن پرداخت. سیدحسن هاشمی معتقد است طرح تحول سلامت در بعضی بخش‌ها موفق بوده و در بعضی دیگر البته به دلیل عدم همکاری دیگر بخش‌ها هنوز جا برای کار مانده است. آقای وزیر اما مهم‌ترین نقطه ضعف طرح تحول سلامت را در بعد کلان، تامین منابع مالی پایدار آن می‌داند و می‌گوید: «دولت و مجلس به این مساله نظر دارند و امیدواریم در قالب برنامه ششم توسعه و بودجه سال 95 بیشتر به آن پرداخته شود.» به نظر می‌رسد طرحی که با قدرت شروع شده بود و به اذعان عده‌یی بسیار خوب هم پیش می‌رفت اکنون در برزخ منابع مالی پایدار گیر افتاده باشد.
بود یا نبود منابع مالی پایدار، پیش از وزارت بهداشت گریبان نهادهای دیگری را هم گرفته بود مثل دولت در کلیت آن، که دیگر نمی‌خواست باز یا بسته بودن شیر نفت، بودجه‌هایش را با خطر عدم تحقق رو به رو کند یا شهرداری تهران که در دوره‌های مختلف، راه‌حل دستیابی به منابع بودجه‌یی پایدار را در فروش تراکم می‌دید. حالا اما وزارت بهداشت هم با همین مشکل دست در پنجه شده است و آن هم برای طرحی متهورانه که می‌توان آن را بزرگ‌ترین طرح درمانی تاریخ کشور دانست. طرح تحول سلامت حالا تقریبا 1.5ساله شده است. در ابتدا 3000میلیارد تومان بودجه برای این طرح کنار گذاشته شد و بعدتر، منابع مالی ناشی از افزایش یک درصدی در مالیات بر ارزش‌افزوده هم به این رقم اضافه شد. طرحی که کلیدش با لزوم افزایش جمعیت در کشور زده شده بود و به رایگان شدن زایمان طبیعی در بیمارستان‌های انجامید حالا به گفته وزیر بهداشت وارد چهارمین فاز خود شده است، هر چند سه فاز ابتدایی این طرح هم هنوز در جریان است. فاز ابتدایی طرح به کام پزشکان و دست‌اندرکاران درمان شیرین شد چراکه تعرفه‌ها افزایش پیدا کرده بودند. زایمان طبیعی در بیمارستان‌های دولتی رایگان شد در بیمارستان‌های
نیمه‌دولتی مراجعه‌کننده باید بین 2.3میلیون تا 2.5میلیون پول بابت دریافت همین خدمات پرداخت می‌کرد و در بیمارستان‌های خصوصی هم ارائه این خدمت از 5 میلیون تومان به بالا قیمت‌گذاری شده بود.
درآمد 17میلیون تومانی در مناطق محروم
فاز دوم طرح هم به ماندگاری پزشکان در مناطق محروم و روستاها مرتبط بود. درآمدهای بالایی برای نگه داشتن پزشکان در این مناطق پیش‌بینی شده بود و وزیر بهداشت هم به این مساله اذعان داشت که حتی درآمدهای ماهانه 17میلیون تومان هم نتوانسته پزشکان را در مناطق محروم نگه دارد. بحث خانه‌های بهداشت هم که قرار بود بار اصلی طرحی بزرگ‌تر تحت عنوان پزشک خانواده را به دوش بکشند، از دولت‌های قبل به ارث رسیده بودند و وزارت بهداشت دولت یازدهم هم خود را موظف می‌دید که کار را تمام کند. همان زمان این سوال هم مطرح شده بود که چرا منابع بودجه‌یی وزارت بهداشت، باید به این شکل خرج شوند.
هاشمی در این باره هم این طور گفته: «اقداماتی مانند دایر کردن کلینیک‌های ویژه، توزیع متخصص و فوق تخصص در سراسر کشور، تجهیز بیمارستان‌ها و... اقداماتی بوده که به نوعی بخش سرپایی را در برمی‌گیرند و امسال نیز کامل‌تر خواهند شد؛ بطوری که توزیع 3000 متخصص و ساخت تعداد قابل توجهی کلینیک ویژه را در دستور کار داریم.»
وی با اشاره به گام دوم طرح تحول سلامت یعنی حوزه بهداشت، گفت: «هدف اصلی ما در این گام توسعه شبکه که زیرساخت خدمات بهداشتی ما است، بود. بطوری که تاکنون در قالب این گام 9 میلیون نفر را در حاشیه شهرها تحت پوشش خدمات بهداشتی برده‌ایم. یعنی به ازای هر 12 هزار و 500 نفر یک پایگاه بهداشتی و به ازای هر 50 هزار نفر یک مرکز جامع خدمات سلامت ایجاد شده است، البته این برنامه باید تا پایان امسال همه حاشیه‌نشینان را که حدود 11 میلیون نفر هستند، تحت پوشش خدمات بهداشتی قرار دهد.»
وزیر بهداشت افزود: «در عین حال در شهرهای بین 20 تا 50 هزار نفر پزشک خانواده مستقر شد و در همین حاشیه شهرها نیز به ازای هر 50 هزار نفر، 3 پزشک خانواده مستقر می‌شود. همچنین در روستاها توانستیم مراکزی را که نیازمند پزشک بودند، در قالب پزشک خانواده تامین کنیم و اقلام دارویی نیز به 400 قلم افزایش یافت.»
خیرین 3000 میلیارد تومانی
یکی دیگر از راه‌هایی که وزارت بهداشت امید داشت به کمک آنها بتواند منابع مالی پیش برد طرح تحول سلامت را تامین کند، استفاده از منابع مالی بخش خصوصی در قالب سرمایه‌گذاری یا کمک‌های خیرین بود محمد هادی ایازی، معاون وزیر بهداشت در بخش مشارکت‌های مردمی، که اتفاقاً با سابقه‌یی از شهرداری تهران قدم در این راه گذاشته بود در گفت‌وگویی با «تعادل»، از جذب بیش از 3000 میلیارد تومان منابع مالی در بخش زیرساخت‌های سلامت کشور خبر داد و البته این را هم گفت که همه این منابع مالی، به شکل پولی در اختیار وزارت بهداشت قرار نگرفته‌اند، بلکه بخشی از آنها موسسات درمانی بوده‌اند که به صورت مستقل اداره می‌شوند. ایازی گفت: «ما به دنبال آن هستیم که از بنگاه‌های اقتصادی بخواهیم به مسوولیت‌های اجتماعی تعهد داشته باشند. خوشبختانه الان وزارت بهداشت با جدیت دارد این مساله را دنبال می‌کند و بنگاه‌های اقتصادی هم با وجود اینکه چرخش امورات خوب نمی‌چرخد، کمک‌های خوبی داشته‌اند. چندی پیش ما اینجا در وزارت بهداشت با مدیران عامل 34 بانک و موسسه اعتباری جلسه داشتیم و آنها تعهد کردند که در ساخت 500 خانه بهداشت کمک کنند.»
تقاضای القایی دارو نداشته ایم
وزیر بهداشت اما در پاسخ به برخی انتقادها درباره شلوغ شدن بیمارستان‌ها بعد از طرح تحول و احتمال افزایش خطاهای پزشکی گفت: «می‌توان اینطور نگاه کرد که با آغاز طرح تحول کسانی که نمی‌توانستند دریافت خدمت کنند و ممکن بود از بین بروند یا معلول شوند، اکنون سرویس می‌گیرند. البته درباره اینکه زحمت همکاران ما افزایش یافته، شکی نیست. در کل کشور افزایش مراجعات ما 8 درصد است و آمارهایی که از ضریب اشغال 120درصدی بیمارستان‌ها حکایت می‌کنند، برای بیمارستان‌هایی است که در گذشته صددرصد ضریب اشغال داشتند. رضایت ما موقعی است که بتوانیم 100 هزار تخت جدید در کشور داشته باشیم که طبق برنامه ما زمان این کار 10ساله است؛ آن هم در صورتی است که کشور آرام باشد، امکان سرمایه‌گذاری داخلی وجود داشته باشد و همه همدل باشند.» او اما در مورد اینکه گفته می‌شود همین افزایش مراجعات به بیمارستان‌ها باعث شده تقاضای القایی برای برخی داروها به وجود بیاید، منکر شده است. او البته در این زمینه به آماری استناد کرده که نشان می‌دهد واردات دارو کاهش داشته است، اما می‌توان به راحتی وضعیتی را متصور شد که واردات دارو کاهش داشته باشد، تولیدات دارویی داخلی
افزایش پیدا کنند و در کنار این دو، به دلیل افزایش مراجعات به بیمارستان‌ها، تقاضای القایی برای برخی از انواع داروها هم به وجود بیاید. اما شرح صحبت‌های آقای وزیر: «در این زمینه باید با عدد و رقم صحبت شود. مصرف ما متناسب با مراجعه است. در این زمینه نه تنها افزایش نداشتیم بلکه با کاهش نیز مواجه بودیم. ما با شورای عالی بیمه حساب کردیم که براساس ارزشیابی نسبی خدمات تا امسال هزینه‌های ما چقدر افزایش می‌یابد، اما هنوز به این عدد نرسیده‌ایم و این نشان می‌دهد هنوز افزایش نداشته‌ایم. بنابراین برخی دوستان آدرس غلط ندهند. مثلا در مجتمع امام خمینی که 1000 تختخوابی است و اکثرا بیماران ارجاعی در آنجا هستند برای مصرف یک دارو 2 میلیارد و 100 میلیون تومان صرفه‌جویی کردند. چطور ممکن است واردات داروهای خارجی کاهش یابد و ادعا کنیم مصرف افزایش یافته است؟»
بار مالی 6500 میلیارد تومانی بر دوش تامین اجتماعی
هاشمی ادامه داد: «من معتقدم اگر در قالب بیمه کاری نکنیم، حتما در سال‌های آینده تقاضاهای القایی افزایش می‌یابد. کسی که تغییر رفتار و تعیین رفتار می‌کند، بیمه است، چراکه بیمه خرید خدمت می‌کند. راهنمای بالینی باید دست کسی باشد که پول دارد. ما دو سال تمام در دوره قبل راهنمای بالینی نوشتیم، اما آنها تبدیل به کتاب‌های زیبایی شده که در ویترین است.»
کسی در این شک ندارد که این بیمه‌ها هستند که باید بار نظام‌های سلامت را بر دوش بکشند و مهم هم نیست که بیمه‌ها خصوصی باشند یا دولتی و زیرنظر وزارت بهداشت باشند یا وزارت رفاه. یک چیز اما روشن است و آن اینکه به دلیل افزایش تعرفه‌ها، بار تعهدات مالی بیمه‌ها افزایش پیدا کرده است. در واقع تقاضاهای القایی، بر خلاف نظر آقای وزیر، نه از سال‌های آینده، بلکه از همین حالا هم سر و کله شان پیدا شده و باید به دنبال راهی گشت برای آنکه منابع بیمه‌ها به سطح پایدار برسد، چرا که بیمه ورشکسته، بیمه ورشکسته است و چندان مهم نیست که این یا آن وزارتخانه سکان بیمه‌های تجمیع شده را به دست بگیرد.
محسن ایزدخواه، معاون پیشین مجلس و حقوقی و امور استانی سازمان تامین اجتماعی چندی قبل در گفت‌وگو با «تعادل»، در مورد بار مالی طرح تحول سلامت بر دوش سازمان تامین اجتماعی این طور گفته بود: «برآوردها نشان می‌دهد که مجموع بار مالی ناشی از طرح تحول سلامت در سال‌های 93 و 94 بر دوش سازمان تامین اجتماعی بیش از 6500 میلیارد تومان است.»
وضعیت مالی طرح تحول سلامت چیزی جدای از وضعیت مالی عمومی در کشور نیست و می‌توان پرسید در شرایطی که حتی برای خروج از رکود و اتخاذ سیاست‌های انبساطی مالی هم منابع کافی وجود ندارد، وزارت بهداشت چگونه می‌خواهد طرح تحول سلامت را از برزخ کمبود منابع مالی پایدار به سلامت خارج کند؟
